4.2. Хирургическое лечение

При определении хирургической тактики при остром акалькулезном холецистите целесообразно использовать рекомендации Токийского соглашения (Tokyo guidelines 2013) (Приложение Г5), в соответствии с которыми заболевания подразделяется на Grade I, II и III [53, 98].

- Пациентам с острым акалькулезным холециститом при отсутствии признаков купирования воспалительного процесса (клинических, лабораторных, инструментальных) с целью предотвращения осложнений рекомендуется хирургическое вмешательство (холецистэктомия или чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем ультразвукового исследования (A16.14.006.002 Чрескожная чреспеченочная холецистостомия, холецистохолангиостомия под контролем ультразвукового исследования), выбор которого определяется анестезиологическим риском, наличием осложнений и общим состоянием пациента (Приложение Б2) [3, 10, 53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий. ОАХ характеризуется быстрым прогрессированием и высоким риском развития гангрены (до 50%), перфорации ЖП и высокой смертностью (порядка 30% среди пациентов, получивших своевременную помощь и 75% среди не получивших адекватного лечения) [10, 54]. В подавляющем большинстве случаев оперативное лечение - единственный метод, способный радикально повлиять на прогноз заболевания, Проведение консервативного лечения приводит лишь к затягиванию срока операции и развитию осложнений; в условиях высокого внутрипузырного давления лекарственные препараты не поступают в стенку желчного пузыря.

- Хирургическое лечение пациентам с острым акалькулезным холециститом с целью предотвращения возможных осложнений рекомендуется выполнять в ранние сроки (до 72 часов) от начала заболевания [3, 94, 100 - 105].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. В настоящее время наиболее предпочтительной является активная хирургическая тактика, при которой вопрос о необходимости операции решается тотчас при установлении диагноза ОАХ Grade II. Пациентам с ОАХ молодого и зрелого возраста, без выраженных коморбидных заболеваний, со сроком заболевания не более 3 суток, с отсутствием грубых рубцово-инфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря и патологии внепеченочных желчных протоков по данным УЗИ печени, желчного пузыря и протоков, рекомендуется выполнение холецистэктомии лапароскопической [53, 94, 100 - 104].

В отсутствие проведения ХЭ примерно у трети пациентов развиваются осложнения [54, 94, 100 - 104].

При необоснованном затягивании сроков оперативного вмешательства в первые 5 - 7 суток, на второй неделе часто наблюдается развитие инфильтрата в подпеченочном пространстве, включающего измененный желчный пузырь (с явлениями флегмонозного или гангренозного воспаления), сальник, петли тонкой и толстой кишки, элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, что затрудняет холецистэктомию и повышает риск интраоперационных осложнений [25, 53, 54, 94].

Выполнение операций в первые 3-е суток от начала заболевания сопровождается меньшими техническими сложностями, меньшим риском интра- и послеоперационных осложнений, меньшей летальностью, сокращает суммарное время лечения и реабилитации [102 - 107].

- Для предотвращения развития осложнений пациентам с острым акалькулезным холециститом рекомендуется выполнять раннюю холецистэктомию, предпочтительно лапароскопическим доступом, как только подготовлены соответствующие условия для оперативного вмешательства [3, 51, 53, 94, 100 - 104].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. ЛХЭ является стандартным вмешательством. В многочисленных исследованиях показано, что ЛХЭ несет низкий риск неблагоприятных исходов, обладает явными преимуществами по сравнению с операцией лапаротомным или минилапаротомным доступом (холецистэктомией или холецистэктомией малоинвазивной) во многих отношениях: меньшей степенью повреждения тканей и выраженности боли в послеоперационном периоде, более низкой летальностью, более коротким периодом пребывания в стационаре, более ранним восстановлением работоспособности, менее заметным косметическим дефектом [24, 48, 53, 94, 101 - 108].

Ранняя ЛХЭ по-разному определяется в разных исследованиях. У одних авторов ранняя ЛХЭ - операция, выполняемая у пациентов с симптомами менее 72 часов, у других - с симптомами менее 7 дней, но в течение 4 - 6 дней после постановки диагноза, что примерно соответствует 10 дням с момента появления симптомов. Большинство экспертов считают, что раннюю холецистэктомию следует выполнять, как только подготовлены соответствующие условия для оперативного вмешательства [25, 94, 100 - 104].

Согласно Токийским рекомендациям (2018), при планировании ранней лапароскопической холецистэктомии необходимо учитывать факторы риска, в частности высокий индекс коморбидности (Charlson Comorbidity index, CCI) [53].

- Пациентам с острым акалькулезным холециститом, осложненным перфорацией желчного пузыря, диффузным или распространенным перитонитом, рекомендуется выполнение экстренной операции [24, 25, 83].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. Экстренная операция выполняется в ближайшие 2 - 3 часа с момента установки диагноза и показана при всех формах деструктивного холецистита, осложненного местным или распространенным перитонитом. В указанное время проводится предоперационная подготовка. Хирургический доступ для операции выбирает врач-хирург, с учетом ряда факторов: состояния пациента, характера осложнений заболевания, технической возможности выполнения ЛХЭ.

- С целью предотвращения возможных осложнений лапароскопическую холецистэктомию всем пациентам рекомендуется проводить с соблюдением принципов критического взгляда на безопасность (Critical View of Safety) [112, 113].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Ключевым элементом безопасности любого варианта ХЭ является выделение шейки и 1\3 тела ЖП с верификацией устья пузырного протока и пузырной артерии. Только убедившись в том, что к выделенной со всех сторон и отделенной от печеночного ложа части ЖП подходят исключительно 2 трубчатые структуры - пузырный проток и пузырная артерия - можно переходить к их пересечению. При выполнении ЛХЭ этот момент должен быть хорошо виден на экране монитора в качестве критического взгляда на безопасность. Для уточнения анатомических взаимоотношений может быть применена операционная холангиография (A06.14.003 Операционная и послеоперационная холангиография), через пузырный проток или шейку желчного пузыря, УЗИ интраоперационное или ICG визуализация (при технической возможности). При возникновении затруднений во время хирургического вмешательства у пациентов с ОХ рекомендуется заново пересмотреть анатомические ориентиры, пригласить более опытного врача-хирурга, перейти к холецистэктомии "от дна" или перейти к открытой операции.

- При выявленном у пациента в ходе лапароскопической операции повреждения желчных протоков и установленных показаниях к открытому вмешательству, с целью выполнения реконструктивной операции рекомендуется проведение конверсии врачом-хирургом с опытом гепатобилиарной хирургии [112, 113].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

- При отсутствии у хирургической бригады опыта реконструктивной гепатобилиарной хирургии выполнять конверсию (переход с лапароскопического доступа к лапаротомному) у пациента с повреждением желчных протоков не рекомендуется. Целесообразно оставить подпеченочный дренаж (лапароскопическое дренирование брюшной полости) и направить пациента в медицинскую организацию с опытом лечения этих повреждений [112, 113].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациентов с острым акалькулезным холециститом при аномалиях строения желчных путей или высоком риске выполнения холецистэктомии в сложных интраоперационных ситуациях с целью безопасного завершения операции рекомендуется наложение холецистостомы (A16.14.006 Холецистотомия, A16.14.006.001 Лапароскопическая холецистостомия) или проведение субтотальной холецистэктомии лапароскопической или открытой (A16.14.009 Холецистэктомия, A16.14.009.001 Холецистэктомия малоинвазивная, A16.14.009.002 Холецистэктомия лапароскопическая) [112, 113].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. При подозрении на синдром Мириззи следует избегать отделения шейки ЖП от ОПП и ОЖП. Рекомендуется пересечь шейку желчного пузыря поперек и ревизовать его просвет изнутри. В этом случае дефект стенки протока может быть ушит жизнеспособными остатками пузырной шейки на Т-образном дренаже ОПП и ОЖП. Если стенка протока полностью разрушена, операцию лучше завершить наружным дренированием проксимальной и дистальной культей желчного протока [115, 116].

- Пациентам с острым акалькулезным холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском, обусловленным декомпенсацией сопутствующих заболеваний (ASA >= 3), при тяжелом течении заболевания (Grade III), рекомендуется наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем ультразвукового исследования (A16.14.006.002) [35, 117 - 122].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Выполнение ХЭ в этих условиях сопряжено с неоправданно высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений. Проведение консервативного лечения приводит лишь к затягиванию срока операции и образованию перипузырных осложнений. При высоком уровне операционно-анестезиологического риска целесообразно наложение ЧЧХЦС. Осложнения при пункционном дренировании желчного пузыря составляют до 10,8%, а его неэффективность, потребовавшая выполнения операции, зафиксирована в 32,4% случаев. Данная процедура признается эффективной терапией для пациентов с исключительно высоким периоперационным риском, однако она сопровождается и высокой частотой осложнений [25, 110].

- Пациентам с острым акалькулезным холециститом, которым проведена ЧЧХЦС, рекомендуется выполнение повторного ультразвукового исследования печени, желчного пузыря и протоков с целью определения эффективности декомпрессии желчного пузыря, исключения возможных осложнений и определения дальнейшей тактики лечения [25, 110].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. Возможны, как отсутствие признаков купирования воспаления, так и миграция дренажа из желчного пузыря (дренаж билиарный) или появление признаком перфорации стенки ЖП, что потребует экстренной операции [10, 25, 110].

- Пациентам с острым акалькулезным холециститом, у которых не отмечается улучшения через 12 - 24 ч после установки ЧЧХЦС, с целью предотвращения осложнений рекомендуется выполнение холецистэктомии [10, 25, 110].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Пациентам с острым акалькулезным холециститом, которым установлена ЧЧХЦС и у которых наблюдается разрешение воспалительного процесса клинически, лабораторно и по данным контрольного УЗИ, последующая холецистэктомия не рекомендуется [10, 35, 93].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. В отсутствие сладжа и желчных камней по данным контрольного УЗИ печени, желчного пузыря и протоков, при сокращении желчного пузыря и отсутствия жидкостных скоплений парапузырно или в подпеченочном пространстве, при условии минимального количества отделяемого по дренажу, можно удалить холецистостомическую трубку (дренаж билиарный). Как правило, удаление дренажа билиарного проводится через 4 - 6 недель после установки ЧЧХЦС. Риск рецидива холецистита в таких случаях низкий (порядка 7% за период наблюдения, в среднем, 32 месяца) [10, 93].

- Всем пациентам с хроническим холециститом, протекающим в форме гиалинизирующего холецистита или с признаками "нефункционирующего ЖП" рекомендована плановая холецистэктомия с целью профилактики развития аденокарциномы желчного пузыря, при условии наличия низкого операционного и анестезиологического риска [22, 99].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Помимо того, что значительные изменения стенки ЖП при хроническом холецистите ассоциированы с хронической инфекцией и риском развития ОХ, выраженный фиброз ЖП ассоциирован с повышением риска развития аденокарциномы ЖП.