2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на острый и хронический холецистит с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение ультразвукового исследования печени, желчного пузыря и протоков [27, 28, 37, 39, 59, 60].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря и протоков - доступный, неинвазивный, недорогой метод инструментальной диагностики, не сопровождающийся ионизирующим излучением. УЗИ печени, желчного пузыря и протоков позволяет выявить наличие или отсутствие желчных камней или билиарного сладжа, размеры, количество и локализацию камней, наличие воспалительных изменений стенки ЖП, расширение желчных протоков.

Основные признаки ОАХ при УЗИ:

- увеличение продольного (> 8 см) или поперечного (> 4 см) размеров;

- утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, т.н. "двойной контур");

- наличие перивезикального жидкостного скопления.

- Положительный ультразвуковой симптом Мерфи, заключающийся в усилении или появлении боли при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна ЖП при глубоком вдохе пациента [61, 62].

- При остром калькулезном холецистите возможно выявление неподвижного (блокирующего) конкремента в шейке желчного пузыря.

Диагноз ОАХ во всех случаях предполагает исключение наличия конкрементов в ЖП.

Следует отметить, что ни один из этих признаков не обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, поэтому при выполнении УЗИ необходимо учитывать их наличие в комплексе. Утолщение стенки ЖП может встречаться не только при ОХ, но также при заболеваниях печени, сердечной и почечной недостаточности, а также при гипопротеинемии и ряде других заболеваний и состояний, не требующих неотложного хирургического вмешательства. УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный катаральный и острый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия тонких гиперэхогенных линейных структур в просвете ЖП, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса. Сочетание признаков значительно увеличивает точность диагностики. Так, наличие конкрементов в просвете, в сочетании с утолщением стенки и положительным УЗ-симптомом Мерфи обладает прогностической ценностью 94% [63].

По данным мета-анализа УЗИ в диагностике ОХ обладает чувствительностью 81%, специфичностью 83% [64].

Четкие диагностические критерии хронического холецистита по данным ультразвукового исследования не разработаны. Основное значение имеет исключение описанных выше признаков острого холецистита (у пациентов с болью в правом подреберье). Косвенными признаками хронического холецистита служат фиброзные изменения стенки ЖП (уплотнение, неравномерность структуры, утолщение до 4 мм и более), сморщивание или увеличение размера ЖП, нарушение его опорожнения ("нефункционирующий", "отключенный" ЖП) [9, 22, 26].

УЗИ важно для дифференциации калькулезного и акалькулезного холецистита, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЖП (холестероз, опухоли), скрининга опухолей ЖП при холецистите в рамках аутоиммунных поражений желчных путей.

- Пациентам при нетипичной клинической картине острого холецистита, недостаточной информативности УЗИ печени, желчного пузыря и протоков, а также для дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений, рекомендуется выполнение КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при технической возможности) [65 - 71].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием дает возможность выявить увеличение размеров ЖП, утолщение его стенок, отек субсерозного слоя, утолщение слизистой оболочки с переходом процесса на ткань ложа ЖП, увеличение плотности перипузырной жировой клетчатки (как признак острого воспаления), наличие жидкости в перипузырном пространстве, перипузырный абсцесс, наличие газа в пределах желчного пузыря. Чувствительность КТ для обнаружения осложнений ОХ значительно выше, чем у УЗИ (85% против 68%). КТ и УЗИ являются взаимодополняющими методами оценки состояния ЖП [67 - 70].

Недостатками КТ исследования являются: сложности выявления камней в ЖП, трудности трактовки утолщения стенки ЖП и прилегающей жировой ткани, которые могут быть не связаны с заболеванием ЖП. Следует считаться и с тем, что этот метод исследования сопровождается воздействием ионизирующего излучения на пациента и связан с дополнительными финансовыми расходами.

- Пациентам с клиническими признаками острого холецистита при недостаточной информативности УЗИ печени, желчного пузыря и протоков, и КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, с целью дифференциальной диагностики и выявления осложнений заболевания рекомендуется выполнение МРТ органов брюшной полости (при технической возможности) [59, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. Метод играет существенную роль в обнаружении перфорации ЖП, околопузырного абсцесса, холецистоэнтеральных свищей; имеет большое преимущество перед УЗИ и КТ, поскольку обеспечивает конкретную информацию о причинах, степени воспаления, наличия или отсутствия некроза стенки ЖП или абсцесса и других осложнений ОХ. МРТ-признаками острого неосложненного холецистита являются 6 критериев: (а) наличие камней в ЖП, часто локализованных в его шейке или в пузырном протоке; (б) утолщение стенки ЖП (более 3 мм); (в) отек стенки ЖП; (г) увеличение размеров ЖП (диаметр более 40 мм); (д) наличие перипузырной жидкости; (е) наличие жидкости вокруг печени (так называемый "C" знак - небольшое количество жидкости между печенью и правым куполом диафрагмы или брюшной стенкой, отличной от перипузырной жидкости). Обнаружение одного или нескольких из перечисленных критериев МРТ свидетельствует о наличии ОХ с чувствительностью 88% и специфичностью 89%.

- Пациентам с клиническими проявлениями острого холецистита при недостаточной информативности УЗИ печени, желчного пузыря и протоков, и КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, с целью дифференциальной диагностики и выявления осложнений заболевания рекомендуется выполнение гепатобилисцинтиграфии с иминодиуксусной кислотой (HIDA-сканирование) (при технической возможности) [59, 73].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 21)

Комментарий. Гепатобилисцинтиграфия при ОХ позволяет выявить отсроченное и недостаточное заполнение желчного пузыря (характерна задержка визуализации ЖП до 1 ч от начала исследования и более). Также можно обнаружить признаки перфорации ЖП. Гепатобилисцинтиграфии, как правило, не проводится пациентам в критическом состоянии из-за опасности промедления с решением вопроса о тактике ведения в связи с тем, что исследование занимает значительное время. Чувствительность и специфичность метода составляют 67 - 100% и 58 - 88%, соответственно) [27, 66]. Ложноположительные результаты могут наблюдаться при нарушении функции гепатоцитов, голодании и полном парентеральном питании, предшествующей билиарной папиллосфинктеротомии, перенесенной холецистэктомии, гипербилирубинемии.

- Пациентам с острым акалькулезным холециститом при выявлении расширения ОЖП по данным УЗИ и отклонении лабораторных показателей (повышения уровня ЩФ, общего билирубина <= 4 мг/дл (68 мкмоль/л), но при отсутствии четкой визуализации камня в протоке, с целью подтверждения или исключения холедохолитиаза рекомендуется проведение МРХПГ или эндосонографии панкреатобилиарной зоны (при технической возможности) [58, 71, 72, 74].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Эндосонография панкреатобилиарной зоны и МРХПГ - методы диагностики, позволяющие с высокой точностью обнаруживать камни ВЖП размером > 5 мм. Эти исследования показаны при промежуточной вероятности наличия холангиолитиаза (Приложение Г, таблица 3). Систематический обзор показал, что чувствительность и специфичность эндосонографии панкреатобилиарной зоны составляют 95% и 97%, соответственно; эти показатели для МРХПГ - 93% и 96%, соответственно. МРХПГ позволяет визуализировать анатомию желчного тракта без использования контрастного вещества и является чрезвычайно полезным методом исследования для обнаружения конкрементов в ВЖП; позволяет дифференцировать патологию поджелудочной железы и желчного тракта; и может быть полезна в определении причины болей в правом верхнем квадранте у беременных [72].

- В диагностически сложных случаях, исчерпав все неинвазивные методы исследования, пациентам с подозрением на ОХ рекомендуется прибегать к лапароскопии диагностической, а при невозможности ее реализации или не информативности - к лапаротомии диагностической [10, 25, 48].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- При подозрении на острый холецистит или обострение хронического холецистита пациентам с факторами риска ишемической болезни сердца и/или наличием других симптомов, свидетельствующих о возможной коронарной болезни сердца рекомендована регистрация электрокардиограммы с целью исключения острого коронарного синдрома [9, 56, 57].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. При ишемии нижней стенки левого или правого желудочка клиническими симптомами могут быть боль в эпигастральной области, тошнота и рвота. Наличие других симптомов, свидетельствующих о заболевании сердечно-сосудистой системы (головокружение, одышка, резкая слабость, нарушения сердечного ритма) или факторов риска коронарной болезни сердца должны побудить к исключению острого коронарного синдрома. При развитии острой обструкции желчных путей возможно появление отклонений сегмента ST (депрессии или элевации) на электрокардиограмме, происхождение которых остается недостаточно ясным, а также изменением частоты сердечных сокращений. Желчнокаменная болезнь нередко сочетается с ишемической болезнью сердца. Трактовка электрокардиографических изменений должна быть очень внимательной и учитывать другие клинико-лабораторные показатели, свидетельствующие о повреждении миокарда (гемодинамика, уровень тропонинов в крови и пр.) - во избежание излишних лечебных вмешательств (в частности, тромболизиса).