VI. Споры, связанные с оспариванием нормативных правовых актов, решений и действий уполномоченных органов

27. Нормативы (нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования), определяемые в территориальной программе государственных гарантий, а также во входящей в нее территориальной программе ОМС, не могут быть меньше, чем аналогичные нормативы федеральной программы.

Прокурор субъекта Российской Федерации обратился в суд с требованием о признании противоречащими федеральному законодательству и недействующими отдельных положений территориальной программы государственных гарантий, действующей на территории данного субъекта, в части установления заниженного размера территориальных нормативов объема медицинской помощи, нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средних подушевых нормативов финансирования относительно нормативов, предусмотренных на соответствующий период в федеральной программе.

Как следует из пояснения представителя регионального правительства, такие нормативы утверждены исходя из объема денежных средств, предусмотренных на эти цели в бюджете соответствующего субъекта Российской Федерации; причиной несоблюдения федерального законодательства при расчете объема финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий субъекта является формирование бюджета этого субъекта Российской Федерации в условиях бюджетных ограничений.

Суд первой инстанции, решение которого оставлено без изменения судом апелляционной инстанции, требование прокурора удовлетворил на основании следующего.

Согласно части 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с федеральной программой.

В рамках федеральной программы устанавливаются в том числе средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования (пункт 5 части 5 статьи 80 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий, включающей в себя территориальную программу ОМС, относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации (пункт 3 части 1 статьи 16 Закона об основах охраны здоровья граждан).

В рамках территориальной программы государственных гарантий органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования (пункт 8 части 2 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъектов Российской Федерации указанными полномочиями и включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации в этой сфере, предусмотрев в частях 1 и 3 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья граждан положения, согласно которым органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий в соответствии с федеральной программой.

Территориальная программа ОМС - это составная часть территориальной программы государственных гарантий, утверждаемой в порядке, предусмотренном законодательством субъекта Российской Федерации; территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 1 статьи 36 Закона об ОМС).

В свою очередь, базовая программа ОМС является составной частью федеральной программы, определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливает единые требования к территориальным программам ОМС (пункт 8 статьи 3 Закона N 326-ФЗ).

Таким образом, территориальная программа государственных гарантий должна соответствовать федеральной программе, поскольку предусмотренные ею нормативы рассчитаны как средние показатели и являются государственной гарантией равного права всех граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи, следовательно, не могут быть определены субъектами Российской Федерации в территориальных программах государственных гарантий в меньшем размере.

Суд первой инстанции, сопоставив оспоренные региональные нормы с федеральным правовым регулированием, пришел к выводу, что предусмотренные в территориальной программе государственных гарантий субъекта нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и средние подушевые нормативы финансирования занижены по отношению к установленным на соответствующий период федеральной программой, в связи с чем правомерно признал оспоренные положения территориальной программы государственных гарантий субъекта недействующими.

Суд апелляционной инстанции, соглашаясь с таким выводом, указал, что недостаточность финансирования территориальной программы государственных гарантий субъекта не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта, поскольку реализация права граждан на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи не должна зависеть от наличия средств в бюджете субъекта Российской Федерации.

28. Территориальная программа государственных гарантий, а также составляющая ее территориальная программа ОМС могут включать в себя дополнительные виды, условия и объемы оказания медицинской помощи, не предусмотренные в соответствующих федеральных программах.

Медицинская организация оспорила в суде положения территориальной программы государственных гарантий, а также тарифных соглашений в системе ОМС субъекта Российской Федерации, на территории которого оказывала медицинскую помощь, в части, предусматривающей в дополнение к видам и условиям оказания медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС, включение расходов на транспортировку пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места лечения и обратно.

Суд первой инстанции удовлетворил требование медицинской организации.

Суды апелляционной и кассационной инстанций с ним не согласились, придя к выводу об обоснованности включения в тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа и перитонеального диализа в амбулаторных условиях расходов на транспортировку пациентов от места жительства до места проведения гемодиализа и обратно, ввиду следующего.

Согласно части 3 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья граждан территориальные программы государственных гарантий при условии выполнения финансовых нормативов, установленных федеральной программой, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

Составной частью территориальной программы государственных гарантий, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации, является территориальная программа ОМС, которая формируется в соответствии с требованиями базовой программы ОМС (часть 1 статьи 36 Закона об ОМС).

Частью 7 статьи 36 Закона об ОМС предусмотрено, что территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС.

При формировании территориальной программы государственных гарантий учитываются: порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи; особенности половозрастного состава населения; уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики; климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций; сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об ОМС (часть 4 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Руководствуясь названными правовыми нормами, суд апелляционной инстанции верно пришел к выводу о том, что в территориальных программах ОМС могут быть предусмотрены дополнительные виды, условия и объемы оказания медицинской помощи, которые отсутствуют в базовой программе ОМС, с учетом потребностей, возможностей и особенностей конкретного субъекта Российской Федерации.

Так, согласно действующей в рассматриваемый период федеральной программе за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов может осуществляться финансовое обеспечение транспортировки пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно.

В законе субъекта Российской Федерации, регулирующем размер и порядок уплаты платежей на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, закреплено, что транспортировка пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно осуществляется за счет платежей данного субъекта Российской Федерации.

Согласно положениям частей 1, 4 статьи 30, части 7 статьи 35 Закона об ОМС во взаимосвязи с пунктами 186, 192, 194, 195 Правил ОМС в тариф на оплату медицинской помощи включаются затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, в том числе затраты на приобретение транспортных услуг.

Соответственно, действующее правовое регулирование в данном субъекте Российской Федерации допускает включение транспортной услуги по транспортировке пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места лечения и обратно в тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа и перитонеального диализа.

29. Затраты медицинской организации по договорам на оказание аудиторских услуг не могут быть учтены в тарифе на медицинские услуги, предоставляемые в рамках ОМС.

Пример 1. Медицинская организация оспорила региональное тарифное соглашение по ОМС в части невозможности возмещения за счет средств ОМС расходов медицинской организации на оплату договоров на оказание аудиторских услуг, которые в силу статьи 5 Закона об аудиторской деятельности являются обязательными.

Суд первой инстанции требование удовлетворил. Суд апелляционной инстанции, с которым согласился суд кассационной инстанции, отменив данное решение, в удовлетворении требования медицинской организации отказал, ввиду следующего.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя в том числе прочие расходы (часть 7 статьи 35 Закона об ОМС).

Согласно пункту 192 Правил ОМС в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

При этом положения Правил ОМС, определяющие состав указанных затрат, затраты на аудиторские услуги не содержат (пункты 193 - 195 названных правил).

Таким образом, действующее законодательство не предусматривает затраты медицинской организации по договорам на оказание аудиторских услуг в качестве составляющего тарифа на медицинские услуги, оказываемые в рамках ОМС.

Расширительное толкование части 7 статьи 35 Закона об ОМС противоречит основным принципам осуществления ОМС.

Кроме того, аудит представляет собой независимую проверку бухгалтерской (финансовой) отчетности аудируемого лица в целях выражения мнения о достоверности такой отчетности, что предусмотрено частью 3 статьи 1 Закона об аудиторской деятельности.

Средства ОМС обеспечивают расходы исключительно на оказанную медицинскую помощь. Расходы на проведение аудита (в том числе обязательного) напрямую не связаны с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и не должны включаться в расчет тарифа на оплату медицинской помощи.

Изложенное свидетельствует о том, что оспоренные пункты регионального тарифного соглашения не противоречат нормативным правовым актам большей юридической силы, в связи с чем права и законные интересы медицинской организации в рассматриваемом случае не нарушены.

Пример 2. Медицинская организация обратилась в суд с заявлением о признании незаконным акта проверки территориального фонда в части признания нецелевым расходованием средств ОМС на оплату аудиторских услуг.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суд обратил внимание на следующее.

Расходы медицинской организации по оплате аудиторских услуг не направлены на оказание медицинской помощи в сфере ОМС и не обеспечивают деятельность медицинской организации в целом для реализации территориальной программы ОМС. Следовательно, такие расходы не подлежат оплате за счет средств ОМС (пункт 192 Правил ОМС).

Кроме того, медицинская организация вправе провести аудит за счет собственных денежных средств, не относящихся к средствам ОМС, поскольку медицинская организация осуществляет медицинскую деятельность как в рамках системы ОМС, так и на платной основе.

Таким образом, оплата за счет средств ОМС собственных обязательств медицинской организации, не связанных с деятельностью по ОМС, является нецелевым использованием средств ОМС.

30. Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, подлежат включению в территориальную программу государственных гарантий.

Медицинская организация обратилась в суд с требованием о признании недействующей территориальной программы государственных гарантий, действующей на территории соответствующего субъекта Российской Федерации, в части невключения ее в перечень медицинских организаций, участвующих в этой программе.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении требования.

Суд апелляционной инстанции отменил решение суда первой инстанции и принял новое решение об удовлетворении требования с учетом следующего.

В пункте 11 части 1 статьи 2 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская организация определена как юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

Медицинская организация имеет право участвовать в оказании гражданам Российской Федерации медицинской помощи в соответствии с федеральной программой, включающей в себя базовую программу ОМС (пункт 2 статьи 78 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Закон об ОМС к медицинским организациям в сфере ОМС относит медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с названным федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в состав которого входят в том числе реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальным программам ОМС (часть 1 статьи 15 Закона об ОМС).

Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС содержит, помимо прочего, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС (часть 6 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальным программам ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС (часть 2 статьи 15 Закона об ОМС).

Реестры страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС субъекта Российской Федерации, являются сегментами единого реестра страховых медицинских организаций (пункт 82 Правил ОМС).

Исключение страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций осуществляется в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, по уведомлению о досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении, непредставления документов в срок, установленный частью 10 статьи 14 Закона N 326-ФЗ (пункт 92 Правил ОМС).

Таким образом, в территориальной программе государственных гарантий в первую очередь должны быть задействованы медицинские организации из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Исходя из материалов дела медицинская организация имела обособленное структурное подразделение медицинской помощи, обладала специальной правоспособностью на оказание медицинской помощи по ОМС, имела лицензии на оказание на территории соответствующего субъекта Российской Федерации первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи по различным профилям, внесена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории этого субъекта Российской Федерации, не утратила право на осуществление медицинской деятельности в установленном законом порядке; имеются подтвержденные факты оказания пациентам региона бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС. Следовательно, медицинская организация отвечала требованиям, предъявляемым к медицинским организациям, действующим в системе ОМС в рамках Закона N 326-ФЗ.

С учетом изложенного основания для невключения медицинской организации в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий субъекта, отсутствовали.

31. Предъявление медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в пределах распределенных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи, не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, а также не может являться основанием для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Ассоциация медицинских организаций (далее - Ассоциация) оспорила пункт 122 Правил ОМС <3>, предусматривающий указание на предъявление медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, распределенных ей в установленном порядке.

--------------------------------

<3> В редакции, действовавшей на день возникновения спорных правоотношений. В действующей редакции названных правил положение, подобное оспоренному, содержит пункт 121.

По мнению Ассоциации, данная норма содержит ограничение порядка оказания медицинской помощи в рамках ОМС, а также понуждает медицинскую организацию предоставлять неполные персонифицированные учетные сведения об объемах оказанной медицинской помощи и вводит запрет на предоставление отчета о фактически выполненных работах.

Решением Верховного Суда Российской Федерации нормативный правовой акт в оспоренной части признан соответствующим нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, по следующим основаниям.

Согласно части 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с федеральной программой.

В силу пункта 5 статьи 10 названного закона доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи на основании федеральной программы.

В соответствии с федеральной программой органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (часть 1 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Частью 1 статьи 39 Закона об ОМС <4> предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном этим законом порядке.

--------------------------------

<4> В тексте данного примера приведена редакция Закона об ОМС, действовавшая на день возникновения спорных правоотношений.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

В силу части 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Оспоренный пункт Правил ОМС соответствует приведенным требованиям федерального закона.

Кроме того, оспоренное положение, являющееся общей нормой в системе действующего правового регулирования отношений в области ОМС, не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинской организацией, также не содержит оно и оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) устанавливается соответствующим нормативным правовым актом <5>.

--------------------------------

<5> В настоящее время перечень приведен в приложении к Порядку проведения контроля.

Регулируя правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации Закона об ОМС, Правила ОМС, включая оспоренный пункт, предусматривают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС. Данный порядок должны соблюдать все участники ОМС.

32. Оплата медицинской организации оказанной медицинской помощи сверх распределенного Комиссией объема медицинской помощи возможна при исполнении данной организацией предусмотренной законодательством обязанности по корректировке таких объемов посредством обращения в Комиссию с предложением о соответствующем перераспределении.

Медицинская организация оспорила в судебном порядке пункт 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 <6>.

--------------------------------

<6> Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" утратил силу. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н утвержден и действует в настоящее время Порядок проведения контроля.

В указанном пункте было закреплено, что одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС <7>.

--------------------------------

<7> В приложении к Порядку проведения контроля оспоренное правовое положение изложено в редакции, согласно которой одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об ОМС (пункт 1.6.2).

По мнению медицинской организации, данное положение нарушает права медицинской организации на получение оплаты по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за фактически оказанную медицинскую помощь в рамках системы ОМС, ограничивает государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика, а также препятствует созданию условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС.

Верховный Суд Российской Федерации, придя к выводу о том, что оспоренное положение не противоречит какому-либо федеральному закону или иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, и отказывая в удовлетворении требования медицинской организации, указал следующее.

Исходя из положений части 1 статьи 41 Закона об ОМС отказ в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), в том числе при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, должен быть основан на результатах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 150 Правил ОМС <8> при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить вновь отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов.

--------------------------------

<8> В редакции, действовавшей на день возникновения спорных правоотношений. В действующей редакции Правил ОМС подобное положение содержит пункт 156.

Из содержания положений пункта 151 Правил ОМС <9> следует, что в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

--------------------------------

<9> В редакции, действовавшей на день возникновения спорных правоотношений. В действующей редакции Правил ОМС подобное положение содержит пункт 157.

Таким образом, законодатель предусмотрел необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема предоставления медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

С учетом приведенных правовых положений право на оплату медицинской помощи сверх распределенного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема предоставления медицинской помощи медицинская организация может реализовать, если ею исполнена предусмотренная законодательством обязанность по обращению в данную Комиссию с предложением о корректировке таких объемов посредством их соответствующего перераспределения.

33. Медицинской организации не может быть отказано в выплате субсидии на возмещение затрат, связанных с оказанием гражданам скорой медицинской помощи вне медицинской организации, ввиду того, что вызов скорой медицинской помощи совершен способами, не предусматривающими набор единого номера "112".

Медицинская организация оспорила в судебном порядке положение регионального нормативного правового акта, регулирующего в том числе порядок предоставления субсидии на возмещение части затрат, связанных с оказанием скорой медицинской помощи вне медицинской организации гражданами, юридическими лицами (за исключением государственных учреждений) и индивидуальными предпринимателями, участвующими в реализации территориальной программы государственных гарантий, действующей в соответствующем субъекте Российской Федерации.

В данном положении было закреплено, что получатель субсидии должен осуществлять деятельность в рамках системы единого номера вызова скорой медицинской помощи; в предоставлении субсидии может быть отказано в случае оказания скорой медицинской помощи не в рамках системы единого номера вызова скорой медицинской помощи.

По мнению медицинской организации, указанное положение нарушает право использования медицинской организацией своего номера для приема вызовов скорой медицинской помощи, равно как и право пациентов на выбор способа вызова скорой помощи.

Суд первой инстанции, с которым согласился суд апелляционной инстанции, признал оспоренную норму регионального нормативного правового акта недействующей на основании следующего.

На территории Российской Федерации в целях оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи функционирует система единого номера вызова скорой медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации (части 1 - 3 статьи 35 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Положение о системе обеспечения вызова экстренных оперативных служб по единому номеру "112", утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 958, предусматривает возможность осуществления вызова скорой медицинской помощи по телефону путем набора номера "112" (подпункт "г" пункта 7).

Согласно части 1 статьи 37 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь организуется и оказывается, в частности, в соответствии с положением об организации медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

В пункте 9 Порядка оказания скорой помощи закреплено, что вызов скорой медицинской помощи осуществляется: по телефону путем набора номеров "03", "103", "112" и (или) номеров телефонов медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь; с помощью коротких текстовых сообщений (SMS) при наличии технической возможности; при непосредственном обращении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь; при поступлении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь, заполненной в электронном виде карточки вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме из информационных систем экстренных оперативных служб.

Таким образом, федеральным законодательством, в частности Порядком оказания скорой помощи, предусмотрена возможность вызова скорой медицинской помощи не только по единому номеру вызова скорой медицинской помощи. С учетом этого оспоренное положение регионального нормативного правового акта признано не соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

34. При оказании медицинской помощи вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой помощи, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) оплата скорой медицинской помощи должна производиться по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой помощи, и данный способ оплаты не предусматривает каких-либо взаиморасчетов между медицинскими организациями, оказывающими скорую медицинскую помощь, из объема финансирования по подушевому нормативу.

Медицинская организация оспорила в судебном порядке приложение к тарифному соглашению в части, предусматривающей, что при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установлен способ ее оплаты, которым предусмотрены взаиморасчеты между медицинскими организациями региона, оказывающими на его территории скорую медицинскую помощь, производимые из объема финансирования по подушевому нормативу.

По мнению медицинской организации, законодательством Российской Федерации включение расходов на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в подушевой норматив финансирования закреплено только для случаев оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, но не предусмотрено для случаев оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).

Суд первой инстанции, с которым согласился суд апелляционной инстанции, удовлетворил требование медицинской организации, указав следующее.

Согласно части 2 статьи 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением предусмотренных данным законом случаев, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в установленном законом порядке, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Содержание тарифного соглашения, заключенного во исполнение этой нормы, должно соответствовать требованиям базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС (части 1, 2 статьи 35, части 1, 2, 6 статьи 36 Закона об ОМС).

Судом установлено, что базовой программой ОМС и территориальной программой государственных гарантий, действующей на территории субъекта Российской Федерации, где медицинской организацией осуществлялась скорая медицинская помощь, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, установлены в зависимости от условий, в которых такая помощь оказана (вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно).

Исходя из положений базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС соответствующего субъекта Российской Федерации оплата по подушевому нормативу, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях, за единицу объема медицинской помощи - является способом оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях; данный способ оплаты скорой медицинской помощи неприменим в случае оказания медицинской помощи вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой помощи, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); при оказании медицинской помощи вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой помощи, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) оплата должна производиться по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой помощи, и данный способ оплаты не предусматривает каких-либо взаиморасчетов между медицинскими организациями, оказывающими скорую медицинскую помощь, из объема финансирования по подушевому нормативу.

При этом действующее правовое регулирование не допускает самопроизвольного изменения субъектами указанных отношений установленных законодательством способов оплаты медицинской помощи, дифференцированных по условиям ее оказания.

С учетом изложенного оспоренное медицинской организацией правовое положение признано не соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

35. Вопросы, связанные с установлением наличия или отсутствия аффилированности медицинской организации и (или) страховой медицинской организации с контрагентами, могут входить в предмет проводимой территориальным фондом проверки, если это необходимо для контроля целевого и рационального использования средств ОМС.

По результатам проведенной проверки прокуратурой субъекта Российской Федерации в отношении территориального фонда вынесено представление, согласно которому при проведении территориальным фондом проверок целевого использования средств ОМС двух медицинских организаций проверяющими допущены нарушения, касающиеся включения в программу проверки вопросов о добросовестности руководителей организаций-поставщиков и отсутствии указанных лиц в реестре дисквалифицированных лиц в соответствии с данными Федеральной налоговой службы Российской Федерации, в том числе проверки на предмет аффилированности руководителей юридических лиц.

По мнению прокуратуры, проверка аффилированности проверяемых юридических лиц выходит за рамки предмета контроля, определенного Порядком контроля за использованием средств ОМС.

Не согласившись с выводами прокуратуры, территориальный фонд обратился в суд с заявлением о признании вынесенного представления незаконным.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судом апелляционной инстанции, заявление территориального фонда удовлетворено ввиду следующего.

В соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 6 Закона N 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится контроль за использованием средств ОМС на территориях субъектов Российской Федерации, в том числе путем проведения проверок и ревизий.

Территориальный фонд в силу закона осуществляет публичные полномочия по контролю за использованием средств ОМС, то есть публичный финансовый контроль, затрагивающий сферу исполнения бюджета фонда.

Из положений пунктов 29, 36, 39, 42 Порядка контроля за использованием средств ОМС следует вывод об отсутствии запрета на включение вопросов, прямо не поименованных в пунктах 39 - 41 Порядка, но направленных на достижение цели проведения проверки исходя из конкретных обстоятельств.

Судами установлено, что проверка сведений о наличии аффилированности в отношениях между медицинской организацией и контрагентами являлась частью проверки целевого и рационального использования средств ОМС.

Осуществление территориальным фондом контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями может включать в себя проверку сделок, связанных с расходованием средств территориального фонда на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов.

Учитывая, что аффилированность является одним из существенных факторов, влияющих на законность сделки, ее выявление, а также оценка в совокупности с иными факторами представляется обоснованным и правомерным способом осуществления контрольных мероприятий.

Законодательство Российской Федерации не содержит запретов и ограничений на выбор способов и методов проверки эффективности использования бюджетных средств территориальным фондом. Необоснованное и незаконное ограничение территориального фонда в способах и методах проведения проверки, в том числе, в части выводов о превышении заявителем полномочий по осуществлению проверок аффилированности руководителей юридических лиц, может привести к нарушению баланса частных и публичных интересов, а также причинить имущественный вред в виде необоснованного расходования средств ОМС.