1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ХВГС у детей характеризуется наличием виремии и скудной клинической симптоматикой. При тщательном сборе анамнеза у большинства больных подростков, реже детей школьного возраста и редко у дошкольников, удается выявить: астеновегетативный синдром (повышенная утомляемость, особенно после занятий физической культурой, в спортивных секциях; сниженный и/или избирательный аппетит, периодические боли в правом подреберье при нарушении режима питания или физических нагрузках). Гепатомегалия - главный симптом заболевания - может быть единственным клиническим проявлением болезни. При пальпации печени отмечается незначительная болезненность и уплотнение ее консистенции. Спленомегалия не столь постоянна, чаще она сочетается с геморрагическим синдромом (кожными кровоизлияниями в виде петехий и тромбоцитопении). Иногда у старших детей и подростков можно выявить признаки хронической коагулопатии (дефицит синтеза факторов свертывания крови в печени, прежде всего протромбинового комплекса) в виде "синячков", спонтанных носовых кровотечений без признаков вазопатии носовой перегородки и артериальной гипертензии [11, 19 - 20, 24].

Внепеченочные проявления HCV инфекции, которые являются потенциально тяжелыми у взрослых, у детей редки, за исключением субклинического гипотиреоза и аутоиммунноготиреоидита, встречающихся соответственно, в среднем в 11% и 6% случаев [10, 26].

Нередко клинические симптомы болезни могут полностью отсутствовать. В биохимических анализах крови активность трансфераз колеблется от нормальных до умеренных значений, превышающих ВГН в 5 - 6 раз. Но в большинстве случаев уровень гиперферментемии минимальный - АЛТ и АСТ (не превышает 1,5 - 2 норм) и носит волнообразный характер. Пигментный обмен, белково-синтетическая функция печени, как правило, не нарушены. В крови обнаруживаются анти-HCV IgG суммарные (антитела к структурным и неструктурным белкам вируса - core, NS3, NS4, NS5), РНК HCV [11, 19 - 20, 24 - 25].

Малосимптомное течение ХВГС у детей, инфицированных в раннем возрасте, может продолжаться длительно, до достижения взрослого возраста. Однако нормальный уровень активности АЛТ и АСТ еще не свидетельствует об отсутствии изменений в печени, поскольку активность (степень тяжести) ХВГС оценивается не только по степени выраженности клинических проявлений и кратности повышения активности АЛТ в сравнении с ВГН, но и с учетом степени фиброза печени, который при далеко зашедших стадиях (F3 и F4 по шкале METAVIR, см. приложение Г) спустя длительное время является основной причиной развития тяжелых осложнений и неблагоприятного исхода болезни.

Большинство детей имеют почти нормальную гистологическую картину печени после многолетнего инфицирования [27, 28]. Однако у некоторых детей уже через 1 год после заражения было выявлено прогрессирующее поражение органа [24, 28]. Риск цирроза печени у детей, страдающих хронической HCV инфекцией, составляет от 1% до 4%, мостовидный фиброз и тяжелое воспаление были описаны примерно у 15% [10, 25, 27 - 30]. ГЦК встречается редко, к настоящему времени описано только 3 случая [31, 32]. Факторами риска развития ЦП у детей с ХВГС наряду с коинфекцией облигатными (HBV, HDV, HGV, TTV) и факультативными (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы герпеса человека 1 и 2 типов 6 и др.) гепатотропными вирусами и высокой активностью некровоспалительного процесса в печени являются: метаболические болезни (болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы I - IV типа, редко IX; муковисцидоз, дефицит альфа-1-антитрипсина, галактоземия, тирозинемия и другие аминацидурии; врожденные аномалии печени и желчевыводящих путей - ПСХ, болезнь Алажиля и др.) [33].

В целом, в детском возрасте ХВГС является доминирующей формой HCV-инфекции. При оценке клинической картины ХВГС у детей целесообразно выделить следующие варианты течения болезни и соответствующие им клинические и эпидемиологические критерии диагностики.