3.5.2.1. Доступ для гемодиализа/гемодиафильтрации

- Каждому пациенту с ХБП С4 - С5, которому запланировано начало лечения методами ГД, мы рекомендуем превентивно формировать артериовенозный доступ (далее - АВ-доступ) так, чтобы начинать диализ с использованием функционирующего (зрелого) АВ-доступа с целью снижения риска инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий и смерти [414, 415, 434, 435].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: МА показали, что начало лечения ГД со сформированной АВФ связано с наиболее высокой выживаемостью пациентов. Несколько ниже выживаемость с АВ-доступом, сформированным с использованием синтетического протеза кровеносных сосудов (синоним: протез сосуда синтетический*** (далее для обозначения такого доступа далее - АВ-ССП)).

Необходимо избегать начала ГД с доступом в виде катетера для ГД из-за увеличения рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти и снижения качества жизни.

- Пациентам с ХБП С4 - С5, которым запланировано формирование постоянного АВ-доступа, до операции мы рекомендуем проводить дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) верхних конечностей с двух сторон для выбора типа и оптимальной локализации доступа [436].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рутинное выполнение указанного исследования перед формированием АВ-доступа в дополнение к клинической оценке состояния сосудов приводит к улучшению результатов операции, что подтверждено в цитируемом МА.

- Мы рекомендуем медицинским организациям создавать на функциональной основе специализированную мультидисциплинарную команду в составе врача-нефролога, врача-хирурга или врача-сердечно-сосудистого хирурга, а также других необходимых специалистов, для определения оптимальной тактики формирования сосудистого доступа для ГД [437, 438].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Мультидисциплинарный подход может улучшить результаты формирования сосудистого доступа для ГД, снизив частоту первичных отказов (первично нефункционирующий АВ-доступ), повысив вероятность формирования радиоцефальной АВФ, снизив затраты на радиологические исследования [437]. Создание междисциплинарной команды особенно полезно при лечении пациентов с обструкцией центральных вен [438].

- У пациентов с ХБП С4 - С5 мы рекомендуем индивидуализировать выбор типа сосудистого доступа для начала лечения ГД, отдавая предпочтение АВФ, с целью снижения риска инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти [414, 415, 435].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Цитируемые МА обсервационных исследований указывают на достоверное снижение рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин в случае начала ГД с функционирующей АВФ. Более того, это так же справедливо при сравнении АВФ и АВ-ССП. АВФ также имеет лучшую первичную и вторичную проходимость через 12 и 36 месяцев в сравнении с АВ-ССП [435].

- Пациентам с ХБП мы рекомендуем планировать формирование АВФ для лечения методами ГД при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м² и выполнять его заранее, до предполагаемого начала лечения ГД для полного созревания доступа и возможности его эффективного использования в момент начала терапии методами ГД [439].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Сроки формирования АВФ должны определяться темпом снижения функции почек, сопутствующими заболеваниями и типом хирургического вмешательства с учетом того, что АВФ должна быть сформирована заблаговременно до начала лечения ГД, чтобы иметь достаточно времени для ремоделирования (созревания) вены и, при необходимости, дополнительных вмешательств, улучшающих состояние доступа, до начала регулярных пункций (канюлирования). На практике следует учитывать, что сроки созревания АВФ (разных типов), в среднем, составили 3,5 (95% ДИ 3,2 - 3,8) месяца (МА 62712 наблюдений) [439]. Сроки созревания АВФ, для которых потребовались дополнительные вмешательства, были существенно выше [440]. Дефицит времени на созревание АВФ приводит к необходимости использования временного сосудистого доступа с соответствующими рисками, снижением эффективности и удорожанию лечения.

Сроки созревания АВ-ССП могут быть существенно меньше, как и частота неуспешных операций [441, 442].

Своевременное направление пациента с ХБП к врачу-нефрологу и/или врачу-хирургу для подготовки доступа для лечения ГД, приводит к хорошо функционирующей АВФ, замедлению снижения рСКФ [443].

- У пациентов с ХБП С4 - С5 - С5Д мы рекомендуем формировать АВФ на верхней конечности и как можно дистальнее с целью избежать существенного артериовенозного сброса, гемодинамической перегрузки сердца [415, 444 - 448].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В качестве предпочтительного места для формирования АВФ следует рассматривать недоминантную верхнюю конечность. Если у пациентов ранее использовался катетер для ГД, то АВФ должна быть сформирована на противоположной руке из-за риска прогрессирования стеноза центральной вены и снижения проходимости АВФ. Необходимо рассмотреть альтернативную локализацию АВФ у пациентов, если при дуплексном сканировании сосудов (артерий и вен) верхних конечностей внутренний диаметр лучевой артерии меньше 2,0 мм и/или диаметр доступной для анастомоза вены меньше 2,0 мм [448].

АВФ на нижней конечности следует рассматривать только тогда, когда формирование АВФ на верхней конечности невыполнимо.

- У пациентов с ХБП С4 - С5 - С5Д при формировании АВФ мы рекомендуем предпочтительное использование регионарной анестезии, вместо местной анестезии для повышения эффективности вмешательства, уменьшения числа первичных отказов АВФ, улучшения регионального кровотока и снижения длительности операции [449 - 451].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Регионарная анестезия - предпочтительный вариант при операциях по формированию АВФ в сравнении с местной анестезией, в связи с более высокой вероятностью улучшения проходимости доступа. МА показал, что регионарная анестезия была связана с более высокими показателями первичной проходимости АВФ, чем местная анестезия (p = 0,003) [451], увеличением диаметра плечевой артерии (p < 0,001) и снижением потребности в интра- и послеоперационных лекарственных препаратах для купирования боли. Кроме того, продолжительность операции была значительно сокращена при использовании регионарной анестезии по сравнению с местной анестезии (p < 0,001).

- Всем пациентам с ХБП С4 - С5 - С5Д после формирования АВФ при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем назначение #клопидогрела** (75 мг/сут., внутрь, не менее 6 недель) с целью снижения риска тромбоза доступа [452].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Цитируемый МА РКИ подтверждает достоверное уменьшение риска развития тромбоза АВФ на 57% при проведении лечения, предупреждающего агрегацию тромбоцитов [452]. Рекомендация применения #клопидогрела** основана на единственном РКИ, подтвердившим эффективность препарата для предупреждения тромбозов АВФ [453]. Другие препараты, которые могут быть более эффективны, в РФ не зарегистрированы [454].

Проведение лечения, предупреждающего агрегацию тромбоцитов, на исходы АВ-ССП не влияет.

Применение интраоперационной системной антикоагуляции во время формирования АВ-доступа связано с весьма значительным повышением риска осложнений, связанных с кровотечением [455].

- У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем начинать использование АВФ, в качестве сосудистого доступа, не ранее, чем через 2 недели после ее формирования, ориентируясь на клиническую оценку для увеличения срока службы доступа [456 - 461].

- Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Канюляция через < 14 дней после создания АВФ была связана с повышением частоты риска последующего ее отказа в 2,1 раза (p = 0,006) по сравнению с более чем 14 днями [456]. С учетом достаточно длительных сроков созревания АВФ (3 - 4 месяца) [439], в тех случаях, когда есть необходимость начинать лечение методами ГД раньше, для принятия решения о сроках пункции АВФ, при спорных результатах клинического осмотра, может потребоваться допплерографическая экспертная оценка кровотока [462]. Пункция под контролем УЗИ, может быть полезна для предупреждения осложнений и снижения процента неэффективности АВФ. При раннем канюлировании использование одноигольного метода ГД, низкой скорости кровотока во время процедуры и игл меньшего размера (16 - 17 размер) может помочь избежать повреждения сосуда и сохранить АВФ [460].

- У пациентов с ХБП С5 - С5Д в случае невозможности эффективного формирования АВФ мы рекомендуем формирование АВ-соединения с помощью протеза кровеносного сосуда синтетического*** с целью уменьшения рисков инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти [414, 415].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: АВ-ССП должен рассматриваться как разумная альтернатива АВФ, с учетом меньшей частоты неудач формирования доступа, более быстрого созревания и сопоставимых выживаемости и расходов на лечение. Риски инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых событий, смерти являются более низкими в случае начала лечения ГД с использованием АВ-ССП в качестве сосудистого доступа в сравнении с катетерами для ГД.

- У пациентов с ХБП С4 - С5 - С5Д мы рекомендуем проводить профилактику антибактериальными препаратами системного действия (подробнее - см. комментарии) перед формирование АВ-ССП с целью снижения инфекционных осложнений [463].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Цитируемый МА РКИ подтверждает достоверное уменьшение риска инфекционных осложнений после профилактического применения антибактериальных препаратов системного действия: цефалоспоринов первого поколения или цефалоспоринов третьего поколения или антибиотиков гликопептидной структуры (ванкомицин**, 1 гр, во время вводного наркоза при метициллинрезистентном золотистом стафилококке). Профилактическое системное введение указанных лекарственных препаратов снижало риск раневой инфекции (ОР 0,25; 95% ДИ 0,17 - 0,38) и раннего инфицирования сосудистого протеза в модели с фиксированным эффектом (ОР 0,31; 95% ДИ 0,11 - 0,85, P = 0,02). Применение антибактериальных препаратов системного действия в течение > 24 часов не давало дополнительных преимуществ (ОР 1,28; 95% ДИ 0,82 - 1,98).

- У пациентов с ХБП С5 мы рекомендуем определять сроки начала использования АВ-ССП с учетом рекомендаций фирмы-производителя протеза кровеносного сосуда синтетического***, объема и травматичности оперативного вмешательства с целью профилактики осложнений, обеспечения оптимального срока службы доступа [457, 464 - 467].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Необходимость экспозиции перед использованием АВ-ССП до начала канюлирования, как правило не ранее, чем через 2 недели после формирования, обусловлена длительностью инкорпорации протеза в подкожном туннеле, заживлением прилежащих тканей вокруг АВ-ССП, а также процессами неоинтимизации зон анастомозов. Канюлирование под контролем УЗИ может быть полезно для предупреждения осложнений и снижения процента неэффективности использования АВ-ССП.

- У пациентов с ХБП С5 - С5Д и острым тромбозом АВФ с целью восстановления адекватного кровотока и сохранения доступа для диализа мы рекомендуем экстренную тромбэктомию как наиболее предпочтительный метод лечения [468 - 470].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Показано, что наибольший успех в сохранении АВФ был достигнут при тромбэктомии, предпринятой в первые 48 часов после тромбоза [469]. Вместе с тем, тромбэктомия, выполненная менее, чем через 6 часов после постановки диагноза, имела значительно более высокий успех (86%) по сравнению с тромбэктомией, выполненной позже 6 часов (69%) (p = 0,04) [470].

- У пациентов с ХБП С5 - С5Д с острым тромбозом АВ-ССП мы рекомендуем экстренную тромбэктомию с целью восстановления адекватного кровотока и сохранения сосудистого доступа для диализа [471 - 473].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: МА РКИ подтверждают преимущества хирургической тромбэктомии для лечения тромбированных АВ-ССП [471, 472]. Установлено, что использование эндоваскулярных методов уступает хирургическому вмешательству как с точки зрения первичной проходимости, так и с точки зрения частоты отказов АВ-доступа. Вместе с тем, удаление тромбов на >= 80% и первичная проходимость сосудистого доступа для ГД через 30 дней после тромбэктомии были одинаковыми при использовании эндоваскулярной и открытой хирургической тромбэктомии [473].

- У пациентов с ХБП С4 - С5 - С5Д при подозрении на гемодинамически значимый стеноз АВ-доступа, включая юкста-анастомозный стеноз, мы рекомендуем выполнение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) верхних конечностей для оценки изменений АВ-доступа, определения дальнейшей тактики и предупреждения тромбоза [474 - 477].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Доказательства представлены в исследованиях с контролем референсным методом и их МА [474 - 477]. При невозможности достичь необходимой скорости кровотока, впервые возникших трудностях при пункции следует рассмотреть вопрос об исследовании АВ-доступа на предмет стеноза и его коррекции. В случае недостаточности данных, полученных во время выполнения дуплексного сканирования АВ-доступа, при наличии стойкого отека руки после создания АВ-доступа для оценки ипсилатерального центрального венозного оттока следующими этапами визуализации являются ангиография и/или КТ с ангиографией [478 - 481].

- Пациентам с ХБП С5 - С5Д с гемодинамически значимым стенозом АВ-доступа и гемодинамически значимым стенозом центральных вен мы рекомендуем выполнить вмешательство предпочтительно рентгенэндоваскулярным методом с целью обеспечения адекватного кровотока [482 - 484].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рекомендация предполагает использование рентгенэндоваскулярного вмешательства как метода выбора в тех медицинских организациях, где он доступен и резервирует возможность выполнения других вмешательств в случае отсутствия таковой.

При стенозе центральных вен рекомендованы рентгенэндоваскулярные методы лечения [485].

Если после баллонной ангиопластики наблюдается значительное уменьшение просвета центральной вены или повторяется стеноз в течение 3 месяцев, то необходимо повторение баллонной ангиопластики и/или стентирование [486, 487].

- У пациентов с ХБП С4 - С5 - С5Д при возникновении кровотечения или наличии признаков ранней (< 30 дней) периоперационной инфекции с вовлечением в патологический процесс анастомоза АВФ или места локализации АВ-ССП необходимо лигировать АВФ или удалять АВ-ССП [488 - 492].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При наличии системных признаков воспаления, кровотечения и вовлечении в патологический процесс анастомоза АВФ необходимо ее лигировать и назначать антибактериальные препараты системного действия в соответствии с показаниями [489].

При наличии признаков сепсиса, клинических признаков инфекции, идентифицированных методами визуализации, или кровотечения в месте локализации АВ-ССП его следует удалить и назначать антибактериальные препараты системного действия в соответствии с показаниями [488, 490 - 492]. Частота осложнений составила 26,4% по сравнению с 5,0% в группах частичного удаления и тотального удаления АВ-ССП (p = 0,038). Частота кровотечения и сепсиса, связанного с протезом, была одинаковой, тогда как частота местной инфекции была выше в группе частичного удаления АВ-ССП (19,8% против 0%, p = 0,030) [492].

- У пациентов с ХБП С5Д, получающих лечение методами ГД с использованием АВФ в качестве доступа, осложненной ложной или истинной аневризмой, мы рекомендуем хирургическое лечение при быстром расширении аневризмы, угрозе ее разрыва и кровотечения, тромбозе, сокращении области канюлирования, инфицировании аневризмы с целью сохранения АВФ для продолжения лечения [493 - 497].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Хирургическое лечение осложненных ложных и истинных аневризм, связанных с АВФ, показывает приемлемые показатели первичной проходимости после вмешательства. Средняя первичная проходимость после хирургического вмешательства при аневризмах АВФ составляет до 93% - 82% через 3 и 6 месяцев после операции [493, 495]. Результаты были лучше при аутогенной коррекции, чем при протезировании, истинных аневризм, чем ложных, при операциях на предплечье, чем на плече.

При аневризмах АВ-доступа должен быть исключен стеноз оттока, который должен быть идентифицирован дуплексным сканированием сосудов или ангиографией, и, при его наличии, необходимо выполнить вмешательство по его устранению [496, 497].

- У пациентов с ХБП С5 - С5Д при необходимости планового начала или продолжения ГД в отсутствие функционирующего АВ-доступа или при невозможности его использования мы рекомендуем выполнить катетеризацию центральных вен с использованием двухпросветного манжеточного туннельного катетера (катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветный, "перманентный"), если ожидается, что этот сосудистый доступ будет востребован более двух недель, с целью снижения рисков инфекционных осложнений [498, 499].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Риски инфекционных осложнений у катетеров для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветных (катетеры для ГД двухпросветные, "временные") достоверно выше [468, 498, 499].

- У пациентов с ХБП С5 при отсутствии функционирующего АВ-доступа и необходимости начинать лечение ГД в экстренном порядке с целью купирования жизнеугрожающих осложнений мы рекомендуем в качестве сосудистого доступа использовать катетер для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветный (катетер для ГД двухпросветный, "временный") для обеспечения кровотока в экстракорпоральном контуре [468].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Использование катетера для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветного должно быть ограничено < 2 неделями при локализации во внутренней яремной или подключичной вене и максимум 5 днями на бедре [500]. При истечении срока замена указанного катетера для ГД на двухпросветный манжеточный туннельный (катетер для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветный, "перманентный") может помочь в сохранении вен для будущего сосудистого доступа, что имеет жизненно важное значение.

- У пациентов с ХБП С5 - С5Д мы рекомендуем приоритетное использование правой внутренней яремной вены, в качестве предпочтительного места для локализации любого катетера для ГД с целью снижения рисков краткосрочных и долгосрочных катетер-ассоциированных осложнений [500 - 504].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Катетеры для ГД, установленные в правую внутреннюю яремную вену, обеспечивают лучший кровоток по сравнению с другими локализациями, лучшую выживаемость доступа, меньшие риски инфекционных и неинфекционных осложнений [500 - 502, 505, 506]. Показано, что левостороннее расположение обеспечивает меньший кровоток, примерно на 103 мл/мин [505]. Ни у одного пациента с локализацией катетера для ГД во внутренней яремной вене не выявлено никаких отклонений при венографии [504]. В отличие от этого 50% пациентов с локализацией катетера для ГД в подключичной вене имели стриктуры от легкой до тяжелой степени, а 90% - 70 - 100%-ную окклюзию подключичной вены.

- У пациентов с ХБП С5 - С5Д мы рекомендуем избегать использования подключичной вены для установки любого катетера для ГД с целью предупреждения ее стенозирования и сохранения возможности формирования адекватного постоянного АВ-доступа на соответствующей конечности [507, 508].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Подключичный доступ следует рассматривать, когда варианты локализации во внутренней яремной вене недоступны. Если подключичная вена остается единственным доступом, предпочтение следует отдавать доминирующей руке, чтобы сохранить "нерабочую" руку для возможного формирования в последующем постоянного АВ-доступа.

- У пациентов с ХБП С5 - С5Д мы рекомендуем избегать использования бедренной локализации любого катетера для ГД для снижения рисков катетер-ассоциированных осложнений [500, 501, 509, 510].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- У пациентов с ХБП С5 - С5Д мы рекомендуем проводить чрескожную катетеризацию центральных вен под обязательным ультразвуковым контролем при любом типе и локализации катетера для ГД для снижения периоперационных рисков [511 - 513].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Цитируемые МА РКИ достоверно подтверждают снижение рисков при выполнении ультразвукового контроля: неудачной установки катетера (7 исследований, 830 катетеров; ОР, 0,12; 95% ДИ 0,04 - 0,37), неудачной установки катетера с первой попытки (5 исследований, 595 катетеров; ОР 0,40; 95% ДИ 0,29 - 0,56), пункций артерий (6 исследований, 785 катетеров; ОР 0,22; 95% ДИ 0,06 - 0,81), образования гематом (4 исследования, 323 катетера; ОР 0,27; 95% ДИ 0,08 - 0,88). Для контроля локализации дистального сегмента любого катетера для ГД перед использованием и своевременной диагностики механических повреждений при катетеризации сосудов брахеоцефального ствола следует выполнить дополнительно рентгенографию легких [514 - 520] за исключением случаев катетеризации под рентгенэндоваскулярным контролем.

- У пациентов с ХБП С5 - С5Д при катетеризации, обмене, а также при уходе за катетером для ГД мы рекомендуем строгое соблюдение правил асептики с целью профилактики инфекционных осложнений [521 - 524].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Общие правила установки/обмена и ухода за катетерами для ГД детально прописаны в международных и отечественных рекомендациях [468, 525 - 528]. Строгое соблюдение правил асептики сопровождается снижением частоты инфекционных осложнений на 20%, уменьшением необходимости внутривенного введения антибактериальных препаратов, а также снижением числа госпитализаций из-за сепсиса [523]. Использование максимального стерильного барьера, состоящего из маски, шапочки, стерильных перчаток, халата и простыни, снижает риск инфицирования при установке и уходе за катетером для ГД [529]. Периодическое систематическое обучение медицинского персонала с тестированием, внедрение в практику научно-обоснованных руководящих принципов, касающихся установки, соблюдению строгих санитарно-гигиенических мер при катетеризации центральных вен и ухода за катетерами для ГД позволяют снизить число инфекционных осложнений в 1,35 раза [524]. Междисциплинарный подход к обеспечению идеального ухода за сосудистым доступом [521] и обучение персонала на основе моделирования в симуляционных центрах по установке и уходу за катетерами для ГД приводит к улучшению клинических результатов [530, 531].

- У пациентов с ХБП С5 - С5Д при установке, обмене катетера и любых манипуляциях с катетером для ГД мы рекомендуем для обработки кожного покрова пациента и рук медицинского персонала использовать антисептики и дезинфицирующие средства [523, 532, 533].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Антисептики и дезинфицирующие средства для наружного применения можно использовать только на спиртовой основе, которые для достижения оптимальной антимикробной активности должны иметь концентрацию спиртов (по массе): этилового - не менее 70%, изопропилового - не менее 60% или пропилового - не менее 50%; в композиционных составах кожных антисептиков оптимальное суммарное содержание этилового и/или изопропилового и/или пропилового спиртов должно составлять 60 - 70%.

- У пациентов с ХБП С5 - С5Д при установке, обмене и любых манипуляциях с катетером для ГД мы рекомендуем использовать безадгезивную стерильную марлевую повязку или повязки пластырного типа для защиты места выхода катетера для гемодиализа от контаминации извне с целью снижения риска катетер ассоциируемой инфекции [534 - 538].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: После обработки кожного покрова и высыхания места выхода катетера для ГД необходимо наложить с использованием асептической техники безадгезивную стерильную марлевую повязку или повязку пластырного типа. В МА и РКИ не удалось показать никакой разницы между двумя типами повязками по уровню инфицирования [534, 537]. Марлевая повязка должна быть сменена через каждые 48 часов. Смену повязки пластырного типа необходимо производить согласно рекомендациям производителя.

- У пациентов с ХБП С5Д при применении двухпросветного манжеточного туннельного катетера (катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветный, "перманентный") мы рекомендуем проводить профилактику бактериального инфицирования места выхода катетера и местных инфекции носовой полости антибиотиком для наружного применения (см. комментарии) [539 - 544].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: В МА показано, что использование антибиотика для наружного применения мупироцина в виде аппликации в месте выхода катетера для ГД снижало частоту бактериемии (отношение частоты 0,22 (95% ДИ 0,12 - 0,40); 0,10 против 0,45 случая бактериемии на 100 катетер-дней), инфекции места выхода (отношение частоты, 0,17 (95% ДИ, 0,08 - 0,38); 0,06 против 0,41 случая инфекции на 100 катетеро-дней), необходимость удаления катетера и госпитализация по поводу инфекции [539]. Назальное носительство S. aureus - частое явление у пациентов с ХБП, бактериальная деколонизация S. aureus интраназальным введением мупироцина значительно снизила частоту бактериемии у пациентов с "перманентным" катетером для ГД [541].

- У пациентов с ХБП С5Д для первичной профилактики проходимости любого катетера для ГД на время между процедурами мы рекомендуем каждый канал заполнять раствором для закрытия катетера для ГД или антикоагулянтным средством, а порт закрывать стерильной заглушкой [545 - 549].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Перед использованием катетера для ГД необходимо удалить раствор из внутреннего просвета с целью профилактики системного действия закрывающих растворов. Каждый внутренний просвет катетера для ГД после процедуры должен быть заполнен закрывающим раствором в количестве, не превышающим один объем канала плюс 20%. Как правило, растворы для внутрипросветной экспозиции (блок, замок) для любого типа катетера для ГД в рутинной практике содержат гепарин натрия** [545, 546]. Блок катетера для ГД гепарином натрия** в низких дозах (< 5000 ЕД.) может снизить частоту инфекций и осложнений, связанных с кровотечением, не влияя на время функционирования или частоту тромбоза/окклюзии или дисфункции ЦВК-ГД [547]. Вместе с тем в РКИ [545] было показано, что в катетерах для ГД, заполненных медицинским изделием, раствором для закрытия катетера на основе #цитрата натрия, среднее покрытие биопленкой составило 16% против 63% в группе гепарина натрия** (p < 0,001). В МА показано, что замки раствором для закрытия катетера с низкой (4%) и средней концентрацией (10%), а не с высокой (30% и 46,7%) концентрацией #цитрата натрия, превосходили замки с гепарином натрия** в предотвращении катетер-ассоциированной инфекции кровотока, уменьшая количество эпизодов кровотечения [548, 549].

- У пациентов с ХБП С5 - С5Д мы рекомендуем корректировать дисфункцию (снижение потока крови вследствие тромбоза) катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа (двухпросветного манжеточного туннельного катетера, "перманентного") внутрипросветным введением в катетер лекарственных препаратов - #урокиназы или #алтеплазы** - с целью восстановления его проходимости [550].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Эффективность и безопасность применения внутрипросветного введения #урокиназы 5000 МЕ/мл или #алтеплазы** 1 мг/мл подтверждена в цитируемом РКИ [550], включавшем 100 пациентов. Время экспозиции препарата составило 40 мин. Эффективность после однократного применения в группах составила 82% (для #урокиназы, 46/56 пациентов) и 95% (для #алтеплазы**, 42/44 пациентов). После повторного введения препаратов отсутствие эффекта в группах было зарегистрировано в 12% (7 случаев) и 2% (1 случай), соответственно, без достоверных различий между препаратами.

- У пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем применение раствора с противомикробными средствами (медицинское изделие, раствор для закрытия катетера с целью предупреждения и снижения частоты осложнений при работе с катетером для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа (двухпросветного манжеточного туннельного катетера, "перманентного") [551, 552].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Использование растворов для закрытия катетера [551, 553, 554, 555] уменьшило риск осложнений: дисфункций и инфекций без явных побочных эффектов или бактериальной резистентности [551, 552, 556].

Применение раствора противопоказано при наличии у пациентов непереносимости его компонентов, а также при одновременном применении пациентом препаратов, которые при взаимодействии с компонентами раствора могут вызывать нежелательные эффекты.

- У пациентов с ХБП С5 - С5Д мы рекомендуем незамедлительно удалить любой катетер для ГД, как только необходимость в нем отпала для снижения рисков кровотечения, инфекционных и тромботических осложнений [468].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Если катетер для ГД сместился наружу и не располагается в сосудистом русле, то не следует проталкивать его внутрь, а необходимо немедленно удалить.

При необходимости поддержания сосудистого доступа катетер устанавливают в другой анатомической области.

- У пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем незамедлительно удалить катетер для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветный при наличии признаков инфицирования раны выходного отверстия и/или при подозрении/наличии системной катетер-ассоциированной инфекции с целью устранения источника инфекции [500, 557, 558].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Использование катетера для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветного должно быть ограничено < 2 неделями при локализации во внутренней яремной или подключичной вене и максимум 5 днями на бедре [504, 559]. После поправки на различия между пациентами установка этого катетера для ГД была самым сильным фактором риска прелиминарного удаления (катетер для ГД сместился наружу и не располагается в сосудистом русле, по истечении срока его использовании) (ОР 9,69, p < 0,001) и инфекции (ОР 3,76, p < 0,001) [560]. Частота катетер-ассоциированной инфекции кровотока может быть уменьшена за счет снижения длительного использования катетера для ГД для осуществления краткосрочного сосудистого доступа двупросветного и строго соблюдения правил асептики [557].

- У пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем удаление катетера для ГД для осуществления долгосрочного сосудистого доступа двупросветного (двухпросветного манжеточного туннельного катетера, "перманентного") при сохраняющихся более 72 часов от начала антибактериального лечения признаках местной или системной катетер-ассоциированной инфекции с целью устранения источника бактериемии [468, 557, 558].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациентов с ХБП С5Д при наличии вероятной катетер-ассоциированной инфекции мы рекомендуем дистальный конец извлеченного любого катетера для ГД направлять на микробиологическое исследование вместе с пробами крови из экстракорпорального контура или периферических вен для определения этиологии инфекции [468, 557, 558].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациентов с ХБП С5Д с АВ-доступом при подозрении на окклюзию центральной вены мы рекомендуем выполнение ангиографии АВ-доступа и вены, по которой осуществляется отток, с применением рентгенэндоваскулярных методов лечения для восстановления проходимости сосуда при подтверждении диагноза [561 - 572].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Баллонную ангиопластику сосудистого доступа для экстракорпорального диализа рассматривают как первичное симптоматическое лечение, не исключая применения других эндоваскулярных техник по выбору врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Следует учитывать существенную частоту рестенозов после баллонной ангиопластики и необходимости повторного вмешательства или стентирования. Проходимость после коррекции окклюзии центральной вены не отличалась при стентировании и баллонной ангиопластики в ранние сроки, но была выше в последнем случае через 2 года.