Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9 и 10 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" (Рекомендуемый образец)

Военному комиссару

от

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9 и 10 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

погибшего (умершего)

Категория погибшего (умершего) (проставить отметку в соответствующем квадрате):

военнослужащий или гражданин, призванный на военные сборы, погибший (умерший) при исполнении обязанностей военной службы, либо умерший вследствие военной травмы (гражданин, пребывавший в добровольческом формировании, погибший (умерший) при исполнении обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании, либо умерший вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании); военнослужащий или гражданин, призванный на военные сборы (гражданин, пребывавший в добровольческом формировании), в установленном законом порядке признанный безвестно отсутствующим или объявленный умершим;

умерший (погибший) инвалид вследствие военной травмы (инвалид вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании).

1. О себе сообщаю следующие сведения (в случае подачи заявления законным представителем (родителем, опекуном, попечителем), руководителем организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, или представителем заявителя сведения в разделе 1 настоящего заявления указываются в отношении лица, которому будет назначена ежемесячная денежная компенсация):

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

наименование документа, удостоверяющего личность:

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

1.1. Получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации (проставить отметку в соответствующем квадрате):

не являюсь

являюсь -

являюсь

1.2. Получателем ежемесячной денежной компенсации в соответствии с Федеральным законом от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" или по другим основаниям (проставить отметку в соответствующем квадрате):

не являюсь

являюсь -

являлся -

1.3. В новый брак (проставляется отметка в соответствующем квадрате в случае обращения супруга (супруги) умершего (погибшего):

не вступал (не вступала)

вступал (вступала)

1.4. Выплату ежемесячной денежной компенсации прошу производить по следующим реквизитам:

номер счета

наименование банка

корреспондентский счет банка

БИК

ИНН

2. Данные законного представителя (родителя, опекуна, попечителя) несовершеннолетнего ребенка или недееспособного лица, руководителя организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, представителя заявителя):

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

наименование документа, удостоверяющего личность:

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: __________________________________________________________________________

серия, номер

дата выдачи

кем выдан

срок действия полномочий представителя

3. Сведения о других членах семьи погибшего (умершего), имеющих право на ежемесячную денежную компенсацию, установленную частью 9 (10) статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" (при наличии):

Я обязуюсь своевременно информировать военный комиссариат об изменении сведений, являющихся основанием для прекращения или пересмотра выплачиваемой ежемесячной денежной компенсации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

"__" __________ 20__ г.

Расписку-уведомление получил