Приложение N 5. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 5

к Порядку погребения погибших (умерших)

сотрудников органов внутренних дел

Российской Федерации, граждан

Российской Федерации, уволенных со службы

в органах внутренних дел, органах

по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ и органах

налоговой полиции, с военной службы

из внутренних войск, инвалидов

Великой Отечественной войны и инвалидов

боевых действий, участников

Великой Отечественной войны, ветеранов

боевых действий, ветеранов военной службы,

оплаты услуг по погребению, а также

по изготовлению и установке им памятников

(намогильных сооружений, надгробий)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

В ________________________________________

(наименование органа, организации,

подразделения МВД России)

от ,

---------------------------------------

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего (проживающей)

по адресу ,

-------------

паспорт ___________ выдан _____________

(серия, (кем выдан,

номер)

,

------------------------------------------

дата выдачи)

действующего (действующей) от имени

(при необходимости)

,

------------------------------------------

(наименование юридического лица)

на основании (при необходимости)

__________________________________________

(документ,

__________________________________________

подтверждающий полномочия представителя

,

------------------------------------------

юридического лица)

тел. _____________________________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу оплатить в соответствии с подпунктом 2 пункта 4 статьи 11

Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном

деле" расходы на изготовление и установку памятника (намогильного

сооружения, надгробия), понесенные мной (юридическим лицом, представителем

которого я являюсь) в связи с погребением погибшего (умершего)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

дата гибели (смерти)

Оплата расходов на изготовление и установку памятника (намогильного

сооружения, надгробия) мне (юридическому лицу, представителем которого я

являюсь) ранее не производилась.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

"__" _______ 20__ г. ___________ ____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Копии документов с подлинниками сверил.

_________________ ___________ ____________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" _______ 20__ г.