Приложение N 4. Заявление (Рекомендуемый образец)

В ________________________________________

(наименование органа, организации,

подразделения МВД России)

от ,

---------------------------------------

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего (проживающей)

по адресу ,

-------------

паспорт ___________ выдан _____________

(серия, (кем выдан,

номер)

,

------------------------------------------

дата выдачи)

действующего (действующей) от имени

(при необходимости)

,

------------------------------------------

(наименование юридического лица)

на основании (при необходимости)

__________________________________________

(документ,

__________________________________________

подтверждающий полномочия представителя

,

------------------------------------------

юридического лица)

тел. _____________________________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу оплатить в соответствии с подпунктом 1 пункта 4 статьи 11

Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном

деле" расходы на услуги по погребению, понесенные мной (юридическим лицом,

представителем которого я являюсь) в связи с погребением погибшего

(умершего)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

дата гибели (смерти)

Ранее социальное пособие, установленное статьей 10 Федерального закона

от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", пособие на

погребение в соответствии с пунктом 21 постановления Совета Министров -

Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1993 г. N 941 "О порядке

исчисления выслуги лет, назначения и выплаты пенсий, компенсаций и пособий

лицам, проходившим военную службу в качестве офицеров, прапорщиков,

мичманов и военнослужащих сверхсрочной службы или по контракту в качестве

солдат, матросов, сержантов и старшин либо службу в органах внутренних дел,

федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы,

учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, органах

принудительного исполнения Российской Федерации, войсках национальной

гвардии Российской Федерации, и их семьям в Российской Федерации" или

денежные средства на оплату услуг по погребению погибшего (умершего) не

получал (не получала) (указывается лицами, имеющими право на указанные

пособия), похороны погибшего (умершего) за счет государства не

осуществлялись.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

"__" _______ 20__ г. ___________ ____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Копии документов с подлинниками сверил.

_________________ ___________ ____________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" _______ 20__ г.