Приложение N 2. Заявление на оказание психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к типовому порядку организации

деятельности по оказанию

психолого-педагогической,

медицинской и социальной помощи,

в том числе типовому порядку

деятельности центра

психолого-педагогической, медицинской

и социальной помощи, утвержденному

приказом Министерства просвещения

Российской Федерации

от 6 ноября 2024 г. N 778

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

ЗАЯВЛЕНИЕ на оказание психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи

	Руководителю
				(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, или центра психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи, фамилия, инициалы руководителя)
	от
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

	родителя (законного представителя)

	обучающегося (полностью)

	Номер телефона:

	Адрес электронной почты (при наличии):

В соответствии с частью 3 статьи 42 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" прошу оказывать психолого-педагогическую, медицинскую и социальную помощь моему ребенку,

,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
в _________________ в году (учебном году) в части:
психолого-педагогического консультирования обучающегося;
коррекционно-развивающих и компенсирующих занятий с обучающимся;
логопедической помощи обучающемуся;
реализации комплекса реабилитационных и других медицинских мероприятий (при наличии соответствующей лицензии у организации);
помощи обучающемуся в профориентации, получении профессии и социальной адаптации.

			(подпись родителя (законного представителя)

			(дата)

Согласен на оказание экстренной и (или) кризисной психологической помощи (при необходимости).

			(подпись родителя (законного представителя)

			(дата)

Согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанных в заявлении.

			(подпись родителя (законного представителя)

			(дата)

Приложение N 1. Типовой порядок деятельности центра психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи Приложение N 3. Согласие на оказание психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи (Рекомендуемый образец)