Приложение 10
к Инструкции (п. 109, 117, 127, 129, 134 – 141, 144 – 147, 164, 167)
(в ред. Приказа ФСБ РФ 
от 23.03.2009 № 108)

(наименование учреждения (подразделения))
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ №  

	20		г. военно-врачебная комиссия		
				(указать наименование комиссии)	

по направлению  
(указать должностное лицо, шифр, дату, № документа)
освидетельствовала
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Дата рождения		3. Воинское звание		
4. Номер войсковой части  

5. На военной службе с		,  в  органах  федеральной  службы 	
(число, месяц, год)
безопасности с		.	
(число, месяц, год)
6. Место постоянного жительства  

7. Кем принят на военную службу (заполняется в военное время)

(для военкоматов указать район и область)
8. Образование		Профессия		
9. Рост		см, вес тела		кг, окружность груди		см.	
10. Жалобы  

11. Краткий анамнез

(указать, при каких обстоятельствах и когда получены

увечье (ранение, травма, контузия), заболевание; наличие или

отсутствие документов об обстоятельствах получения увечья,

течение заболевания, применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность,

влияние болезни на исполнение обязанностей военной службы,

результаты предыдущего медицинского освидетельствования,

цель настоящего освидетельствования)

__________________
Примечание: номер и дата свидетельства о болезни должны соответствовать номеру акта медицинского освидетельствования и дате завершения освидетельствования, указанной в акте.

12. Нахождение на лечении, исследовании

(указать лечебные учреждения, время пребывания в них)

13. Данные объективного исследования  

14. Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.)  

15. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания  

16. Заключение ВВК о категории годности к военной службе:
на основании статьи		графы		Расписания болезней и ТДТ	
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России

от “		”		200		г. №		)	

Примечание  

17. Следовать пешком может  		(да, нет – указать).

18. В сопровождении нуждается  		(да, нет – указать).

Председатель ВВК						
	(воинское звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Секретарь						
	(воинское звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Почтовый адрес комиссии  

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: