Приложение 5
к Инструкции (п. 74, 99, 110)
(в ред. Приказа ФСБ РФ
от 23.03.2009 № 108)
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование
В  
(наименование военно-врачебной комиссии)
Прошу освидетельствовать  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения.

Для военнослужащего органов безопасности указать год и месяц поступления на военную службу

и окончания очередного контракта)

для определения состояния здоровья на предмет (нужное подчеркнуть, вписать):
Годности к военной службе в органах федеральной службы безопасности как вновь принимаемого  
(указать род службы)
	.

Годности к поступлению в образовательное учреждение  
(наименование
	.
образовательного учреждения и факультета)
Годности к военной службе  
(указать цель освидетельствования в соответствии с пунктом 70

Инструкции о военно-врачебной экспертизе в органах федеральной службы безопасности, а также

причину направления на ВВК: заключение нового контракта о прохождении военной службы,

предстоящее увольнение с военной службы в связи с организационно-штатными мероприятиями,
	.
по достижении предельного возраста пребывания на военной службе и др.)
Определения нуждаемости в продлении лечения.
Определения возможности прохождения военной службы (проживания) в условиях

(характер климата за пределами Российской Федерации

или субъект Российской Федерации, город, район)
Установления причинной связи увечья, заболевания.
Определения степени тяжести травмы.
Примечание:  

Заключение прошу направить в  
(указать подразделение, фамилию, инициалы сотрудника подразделения кадров)
Телефон ОК:  

(должность, воинское звание)		(подпись)		(фамилия)	

“		”		200		г.	М.П.