Приложение 11
к Инструкции (п. 134, 143, 145, 167, 168)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ,
ЗАБОЛЕВАНИЯ №  

	от		
(наименование военно-врачебной комиссии)			

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
Диагноз ВВК  

Причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания  

Основание: Протокол №		от		200		года	
Военная служба  
(перечень документов, подтверждающих причинную связь)

Председатель ВВК				
	(инициал имени, фамилия)		(подпись)	
Секретарь ВВК				
	(инициал имени, фамилия)		(подпись)	

“		”		200		г.