Приложение 7
к Инструкции (п. 83, 90, 95, 97, 105, 109, 117, 122, 127, 129, 134, 139, 140, 142, 147, 167)
СПРАВКА
о результатах медицинского освидетельствования
№  

(наименование военно-врачебной комиссии)

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
при освидетельствовании  
(число, месяц, год)
на основании статьи		графы		Расписания болезней и ТДТ	
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России

от “		”		200		г. №		)	
признан (заключение ВВК о категории годности)  

Диагноз и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

Примечание  

Председатель ВВК				
	(инициал имени, фамилия)		(подпись)	
Секретарь ВВК				
	(инициал имени, фамилия)		(подпись)	

“		”		200		г.