5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Всем пациентам после хирургической коррекции ТМА рекомендуется сопровождение специалистом (прием (осмотр, консультация) врача - детского кардиолога, прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога) на протяжении всей жизни для своевременного выявления и купирования возможных послеоперационных осложнений [6, 14, 22].

ЕОК\РКО I C (УДД 5, УУР C)

Комментарии: Периодичность наблюдения зависит от возраста, типа выполненного вмешательства и состояния гемодинамики.

- Вне зависимости от типа перенесенной хирургической коррекции, всем пациентам с ТМА рекомендуется наблюдение и прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога в специализированном центре, компетентном в вопросах оказания помощи взрослым пациентам с ВПС, не реже 1 раза в год [22].

ЕОК\РКО I C (УДД 5, УУР C)

Комментарии: Отдаленные осложнения операции артериального переключения:

1) окклюзия или стеноз коронарных артерий; 2) надклапанный стеноз легочной артерии; 3) недостаточность аортального клапана; 4) дилатация корня аорты; 5) резидуальный ДМЖП; 6) обструкция путей оттока из желудочков.

Отдаленные осложнения операции внутрипредсердного переключения: 1) дисфункция системного правого желудочка; 2) недостаточность трехстворчатого клапана; 3) обструкция оттока из левого желудочка; 4) обструкция системного или легочного венозного возврата; 5) внутрипредсердные шунты; 6) нарушения ритма (синдром слабости синусового узла, мерцательная аритмия, предсердные и желудочковые тахиаритмии).

Частота диспансерного приема (осмотр, консультация) врача детского кардиолога/врача-кардиолога - через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. В комплекс диспансерного наблюдения включаются ЭКГ и ЭхоКГ, электрокардиография с физической нагрузкой и/или эхокардиография с физической нагрузкой, пульсоксиметрия, и при необходимости - холтеровское мониторирование сердечного ритма, компьютерная томография сердца и/или магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов. Дальнейшее наблюдение пациентов осуществляется с интервалом 3 - 12 месяцев [14, 39].

При определении кратности наблюдения следует руководствоваться наличием симптомов сердечной недостаточности, состоянием гемодинамики, наличием нарушений ритма сердца, гипоксемии и др. В зависимости от этих факторов всех пациентов с ВПС можно разделить на четыре группы (A, B, C, D):

Группа A

- сердечная недостаточность ФК I;

- отсутствие анатомических гемодинамических нарушений;

- отсутствие нарушений ритма сердца;

- нормальная функция печени, почек и легких.

Группа B

- сердечная недостаточность ФК II;

- минимальный стеноз и/или недостаточность клапанов (I степени), незначительная дилатация аорты или желудочка(ов);

- ФВ левого желудочка не менее 50%, ФВ правого желудочка не менее 40%;

- гемодинамически незначимые внутрисердечные шунты (Qp/Qs < 1,5);

- отсутствие гипоксемии;

- нарушения ритма сердца не требующие лечения;

- отсутствие признаков легочной гипертензии;

- нормальная функция почек и печени.

Группа C

- сердечная недостаточность ФК III;

- умеренный или значительный стеноз и/или недостаточность клапанов (II - III степени), стенозы артерий или вен, умеренная дилатация аорты или желудочка(ов);

- ФВ левого желудочка 40 - 49%, ФВ правого желудочка 35 - 39%;

- гемодинамически значимые внутрисердечные шунты (Qp/Qs >= 1,5);

- умеренно выраженная гипоксемия (Sat O2 85%);

- нарушения ритма сердца, контролируемые терапией;

- легочная гипертензия (ФК легочной гипертензии I - II;

- нарушения функций внутренних органов, контролируемые терапией.

Группа D

- сердечная недостаточность ФК IV;

- значительная дилатация аорты;

- выраженная гипоксемии (Sat O2 < 85%);

- нарушения ритма сердца, рефрактерные к терапии;

- легочная гипертензия (ФК легочной гипертензии III - IV);

- нарушения функций внутренних органов рефрактерные к проводимой терапии.

В зависимости от выполненного вида хирургической коррекции ТМА, наличия тех или иных симптомов, для каждого пациента определяется различная кратность наблюдения и объем необходимых при этом исследований.