3.2.5. Хирургические вмешательства в отдаленные сроки после коррекции

- Рекомендуется всем пациентам после коррекции КТМС выполнять повторные операции при [9, 20 - 21, 24, 41, 42]:

1. выраженной недостаточности системного АВ-клапана

2. остаточном стенозе ЛА.

3. дисфункции кондуита между венозным ЛЖ и ЛА.

4. реканализации ДМЖП.

5. высокой степени АВ-блокады.

6. стенозе артериального и венозного коллекторов после внутрипредсердного переключения.

7. недостаточности неоаортального клапана и нарушении коронарного кровотока после артериального переключения

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Показания к повторному хирургическому вмешательству включают пластику или протезирование системного АВ-клапана, замену кондуита у пациентов после операции Растелли, устранение обструкции выводного тракта ЛЖ.

Пластика или протезирование аортального или митрального клапана может потребоваться пациентам и после анатомической коррекции.

Недостаточность аортального клапана наиболее часто наблюдается у пациентов, которым выполнялось суживание ЛА в качестве первого этапа коррекции перед операцией артериального переключения [9, 20 - 21, 24, 41, 42].

- Рекомендуется всем пациентам с КТМС после коррекции порока при наличии стенозов ствола и ветвей ЛА выполнение транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий со стентированием [1 - 5, 8].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется всем пациентам с КТМС после коррекции при наличии стеноза выводного отдела ЛЖ и ЛА выполнение открытой операции с искусственным кровообращением [11, 25 - 26, 43].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Показанием к повторной открытой операции считается градиент систолического давления на уровне стеноза более 50 мм рт. ст. и отношение систолических давлений в венозном и системном желудочках более 2/3, особенно у больных с выраженными клиническими проявлениями сердечной недостаточности. При повторной операции необходимо выполнить повторную пластику выводного отдела или заменить кондуит, или расширить кондуит заплатой (а при необходимости выполнить и пластику ветвей ЛА).

- Рекомендуется всем пациентам с КТМС после коррекции при наличии недостаточности артериального (трикуспидального) клапана выполнение открытой операции с искусственным кровообращением [44, 45].

ЕОК - нет (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Основная причина недостаточности артериального (трикуспидального) клапана - это дисплазия клапана, прогрессирование недостаточности артериального ПЖ и расширение фиброзного кольца трикуспидального клапана. Адекватное восстановление утраченной запирательной функции трикуспидального клапана при КТМС обычно достигается с помощью замены пораженного клапана искусственным протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый*** или протез сердечного клапана поворотно-дисковый***). Реконструктивные операции на трикуспидальном клапане обычно имеют худшие отдаленные результаты. Литературные данные свидетельствуют о том, что реконструктивные операции при поражениях трикуспидального клапана эффективны лишь у 10 - 28% больных.

- Всем пациентам с КТМС после коррекции при наличии гемодинамически значимого межжелудочкового сообщения рекомендуется выполнение его закрытия (открытым хирургическим методом, либо эндоваскулярно - окклюдером кардиологическим***) [1 - 5, 49, 63, 83, 95 - 98].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Многие авторы рекомендуют выполнять коррекцию остаточного ДМЖП при гемодинамически значимом сбросе (при отношении легочного и системного кровотока более 1.5) или при выраженной клинической картине.

После коррекции КТМС даже небольшой сброс при наличии сопутствующих дефектов может сопровождаться выраженными жалобами пациентов, значительной степенью сердечной недостаточности.

- Всем пациентам с КТМС после коррекции при наличии гемодинамически значимого межпредсердного сообщения рекомендуется его закрытие [1 - 5].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

Комментарий: закрытие межпредсердного сообщения способствует уменьшению объема легочного кровотока, снижению систолического давления ЛА и объемной перегрузки ПЖ. А методом выбора обычно является эндоваскулярное вмешательство.

- Рекомендуется всем больным с КТМС после коррекции при наличии выраженной недостаточности клапана ЛА в сочетании с дилатацией венозного желудочка (КДО - более 60 мл/м²), недостаточностью трехстворчатого клапана или расширением комплекса QRS более 160 мс выполнять протезирование клапана ЛА и пластику венозного атриовентрикулярного клапана [1 - 5, 99 - 101].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)