Приложение 5
к Порядку регистрации в территориальных органах ПФР страхователей, производящих выплаты физическим лицам, утвержденному Постановлением Правления ПФР
от 19.07.2004 № 97п
Код категории страхователя			

В						-				
	(наименование органа ПФР)									
ЗАЯВЛЕНИЕ *
О РЕГИСТРАЦИИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОРГАНЕ ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ПРОИЗВОДЯЩЕГО ВЫПЛАТЫ В ПОЛЬЗУ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ
I. Сведения о заявителе
Прошу
зарегистрировать  
(фамилия, имя, отчество; число, месяц, год и место рождения

указываются в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем

личность)
ИНН											(при наличии) ИМНС					
Гражданство  
(название государства, лицо без гражданства)
Адрес места жительства в Российской Федерации				
	(почтовый индекс)		(республика (край, область, округ),	

район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.), проспект (улица, переулок))
	дом		корпус		квартира	
Адрес прежнего места
жительства  

Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую
Федерацию (для иностранца)  

Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для иностранца)  
(число, месяц, год)
номер телефона:		и		
	(домашний)		(служебный)	
II. Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в связи с **:
1.		осуществлением деятельности как:	
	физическое лицо, осуществляющее прием на работу наемных			
	работников				

	индивидуальный предприниматель, осуществляющий прием			
	на работу наемных работников				

	глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий прием			
	на работу наемных работников				
2.		изменением места жительства;	

III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа *:
	Свидетельство о государственной регистрации предпринимателя, осуществляющего свою деятельность без 
	
	образования юридического лица		

	документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществленной после
	
	введения в действие Гражданского кодекса (1 часть)		

	лицензия на право занятия частной практикой 

	иной
		
2. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или иного документа):
наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ  

регистрационный номер		дата регистрации		
			(число, месяц, год)	
дата окончания срока действия документа

(число, месяц, год или “бессрочно”)
дата выдачи документа  
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности заявителя
	Наименование вида деятельности	Адрес места осуществления деятельности	
	(из правоустанавливающего документа)	

Дата получения зарплаты  

Подпись заявителя		Дата		
			(число, месяц, год)	
V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от “		”				г. №		
выдано  
(наименование налогового органа, число и год выдачи)

Дата выдачи Извещения						
	(число, месяц, год)		(Ф.И.О. уполномоченного лица территориального органа ПФР)		(подпись)	

Дата регистрации в ПФР		

(число, месяц, год)		(Ф.И.О. уполномоченного лица территориального органа ПФР)		(подпись)