3.5. Сопроводительная терапия

- Пациентам с ЛКМ с массивным опухолевым поражением рекомендуется профилактика и лечение синдрома массивного лизиса опухоли: #аллопуринол** для приема внутрь - 100 - 900 мг/сут (частота приема 2 - 4 раза/сут после еды) и инфузионная терапия 3 л/м²/сут с защелачиванием раствором 4% натрия гидрокарбоната** 40 - 80 ммоль/л под контролем диуреза и плановым назначением #фуросемида**, лабораторным контролем (исследование кислотно-основного состояния и газов крови) [135, 136, 140].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам ЛКМ на фоне приема глюкокортикоидов рекомендуется проведение профилактики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки [140].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии. язва желудка или двенадцатиперстной кишки является одним из серьезных побочных эффектов терапии ГКС (включены в профилактику осложнений АТГ**). В связи с ульцерогенностью, при использовании ГКС необходимо проводить антисекреторную терапию с целью профилактики стероидных язв. По результатам мета-анализа 300 работ [141], язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются практически во всех случаях, если pH внутрижелудочного содержимого поддерживается более 3 в течение суток на протяжении 18 часов. Согласно одному из последних мета-анализов, при использовании ИПН или блокаторов H2-гистаминовых рецепторов достоверно эффективнее достигается рубцевание язвенного дефекта, а также снижается риск повторного кровотечения [139, 140].

- Пациентам с ЛКМ, получающим противоопухолевую химио- или лучевую терапию, для профилактики тошноты и рвоты рекомендуется применение противорвотных препаратов (блокаторы серотониновых 5HT3-рецепторов, антагонистами NK-1 рецепторов (АТХ A04AD Другие противорвотные препараты), глюкокортикоидов, стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (метоклопрамид**), анксиолитиков, антипсихотических средств, ингибиторов протонного насоса, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов [144 - 146].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. выбор метода профилактики тошноты и рвоты определяется эметогенностью режима терапии, индивидуальным порогом тошноты и рвоты, сопутствующими заболеваниями.

- Пациентам с ЛКМ при проведении курсов химиоиммунотерапии с высоким риском фебрильной нейтропении, превышающем 20% (режимы R-CHOP, DA-R-EPOCH, R-Hyper-CVAD, DHAP, ESHAP, ICE, GDP, MINE, R-BAC, R-BAC/R-Hd-Ara-C), или с промежуточным риском ФН 10 - 20% с наличием факторов риска (возраст > 65 лет; тяжелые сопутствующие заболевания; почечная, печеночная недостаточность; гемоглобин менее 12 г/дл; недостаточное питание; длительная нейтропения или ФН в анамнезе; отсутствие антимикробной профилактики; ECOG 2; открытые раны или раневая инфекция; недавние обширные хирургические вмешательства; женский пол; химиолучевая терапия; цитопения вследствие опухолевого поражения костного мозга; ВИЧ инфекция) рекомендована первичная профилактика фебрильной нейтропении препаратами Г-КСФ группы L03AA Колониестимулирующие факторы по АТХ классификации [147].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. профилактическое назначение колониестимулирующих факторов (Г-КСФ): филграстим** 5 мкг/кг подкожно (п/к) через 24 - 72 часа после окончания введения противоопухолевых препаратов и до восстановления нормального числа нейтрофилов после надира или пэгфилграстим в дозе 6 мг или эмпэгфилграстим** в дозе 7,5 мг подкожно, однократно, не менее чем через 24 часа после окончания введения противоопухолевых препаратов в соответствии с инструкцией по медицинскому применению с целью предупреждения развития и лечения нейтропении, вызванной цитотоксической химиотерапией опухолей.

- Пациентам с ЛКМ после зафиксированного ранее эпизода ФН, дозолимитирующей афебрильной нейтропении (после единственного эпизода удлинения интервалов между курсами и/или редукции дозы) рекомендована вторичная профилактика фебрильной нейтропении препаратами Г-КСФ группы L03AA Колониестимулирующие факторы по АТХ классификации [147].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. профилактическое назначение колониестимулирующих факторов (Г-КСФ): филграстим** 5 мкг/кг подкожно (п/к) через 24 - 72 часа после окончания введения противоопухолевых препаратов и до восстановления нормального числа нейтрофилов после надира или пэгфилграстим в дозе 6 мг или эмпэгфилграстим** в дозе 7,5 мг подкожно, однократно, не менее чем через 24 часа после окончания введения противоопухолевых препаратов в соответствии с инструкцией по медицинскому применению с целью предупреждения развития и лечения нейтропении, вызванной цитотоксической химиотерапией опухолей.

- Пациентам с ЛКМ с планируемыми интенсивными режимами химиотерапии рекомендуется устанавливать центральный венозный катетер для проведения ХТ и сопроводительной терапии (см. раздел 7.11) [148].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам с ЛКМ с выявленной симптоматической гипогаммаглобулинемией (перенесенная тяжелая инфекция, IgG < 4 г/л) рекомендовано проведение заместительной терапии #иммуноглобулином человека нормальным** 0,2 - 0,4 г/кг в/в каждые 3 - 4 недели в течение 12 месяцев для лечения вторичного иммунодефицита [150, 151].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. терапия проводится под контролем уровня IgG каждые 6 месяцев, пересмотр дозы #иммуноглобулина человека нормального** каждые 6 месяцев. После завершения терапии проводится пожизненное мониторирование уровня IgG 1 раз в год, в случае повторного снижения IgG < 4 г/л проводятся повторные курсы заместительной терапии аналогичным препаратом в аналогичном режиме в течение 12 месяцев.

- Пациентам с ЛКМ и факторами риска тромботических осложнений с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется применение антикоагулянтов (B01 Антитромботические средства по АТХ классификации), методов физического воздействия (эластическая компрессия нижних конечностей, прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей) [152, 153].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с ЛКМ при проведении цитотоксической химиотерапии при риске развития мукозита или при развитии мукозита рекомендуется с профилактической и лечебной целью применение глюкокортикоидов, соматостатина и аналогов, противодиарейных, кишечных противовоспалительных и противомикробных препаратов, противопротозойных препаратов, антибиотиков гликопептидной структуры, местных анестетиков, антидепрессантов, установка назогастрального зонда [154, 155].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. выбор метода профилактики и лечения мукозита определяется степенью тяжести и локализацией поражения.

- Пациентам с ЛКМ при проведении цитотоксической химиотерапии для профилактики водно-электролитных нарушений рекомендуется нутритивная поддержка комплексами микроэлементов для парентерального введения, растворами кристаллических аминокислот, растворами углеводов, жировыми эмульсиями, готовыми сбалансированными смесями для перорального приема (полимерные, олигомерные) в зависимости от вида нарушения питания [156, 157].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Для пациентов с ЛКМ детородного возраста рекомендуется обсуждать вопрос о возможности криоконсервации спермы или ооцитов/эмбрионов перед началом терапии [157].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Для пациенток с ЛКМ - девочек и молодых женщин, у которых планируется лучевая терапия на подвздошную область, рекомендуется рассмотрение вопроса о необходимости гомолатеральной овариопексии для защиты яичников [158].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. овариопексия особенно показана, если ожидаемая доза облучения на яичники составит более 5 Гр, так как при этом может возникнуть длительная дисфункция яичника. Этого можно избежать, если лучевая терапия проводится с противоположных полей в СОД 20 Гр и яичник находится, как минимум, на расстоянии 2 см от границы лучевой области.

При проведении овариопексии нить должна быть обязательно помечена клипсой. Процедура выполняется хирургом после консультации врача-радиолога до начала лучевой терапии на поддиафрагмальную область.

- Пациентам с ЛКМ при проведении цитотоксической химиотерапии, для профилактики тумор-лизис синдрома, при развитии дегидратации, инфекционных, токсических и геморрагических осложнений, электролитных нарушениях, рекомендуется проведение инфузионной терапии [159].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с ЛКМ при проведении цитотоксической химиотерапии, при развитии геморрагических, инфекционных осложнений, анемии, тромбоцитопении, индуцированных проведением интенсивной химиотерапии, или с лечебной целью пациентам с уже имеющимися геморрагическими осложнениями, для возмещения объема при проведении процедур плазмафереза при гиперлейкоцитозе, при выполнении различных манипуляций (трепанобиопсия, спинномозговая пункция, установка ЦВК и пр.) в условиях тромбоцитопении, рекомендуется заместительная гемотрансфузионная терапия тромбоконцентратом, эритроцитной взвесью, свежезамороженной плазмой (СЗП), факторами свертывания крови VIII (B02BD по АТХ классификации), ингибиторами протеаз, аантифибринолитическими средствами (B02A по АТХ классификации) [160].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. При гематологических заболеваниях с известными показаниями к неоднократным трансфузиям компонентов крови (лейкозы, лимфомы, миелодиспластические синдромы, апластическая анемия и др), с целью профилактики нежелательных реакций и осложнений, связанных с трансфузиями, рекомендуется использование компонентов крови со следующими характеристиками:

- лейкоредуцированные - содержание лейкоцитов в дозе переливаемой среды снижено до 1 x 10⁶ клеток;

- облученные эритроциты и тромбоциты (гамма-излучение или рентегновское излучение в дозе 25 - 50 Гр);

- ограничение использования донорской плазмы путем использования взвешивающих растворов для эритроцитов;

- после исследования донорской крови на маркеры вирусных инфекций посредством молекулярно-биологических методов.

- Основные реакции и осложнения, связанные с трансфузией (переливанием) компонентов донорской крови представлены в разделе А3 справочная информация.

- Пациентам с ЛКМ при проведении цитотоксической химиотерапии, при развитии токсических и инфекционных осложнений, при электролитных нарушениях, при необходимости проведения парентерального питания, взятия образцов крови и пр. рекомендуется обеспечение сосудистого доступа [161].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

У пациентов с ЛКМ при проведении цитотоксической химиотерапии, в межкурсовых интервалах, после трансплантацаии ГСК, при проведении таргетной и клеточной терапии могут развиваться различные критические состояния вследствие разнообразных причин. Критическими синдромами, требующими перевода в ОРИТ являются: сепсис, септический шок (СШ), ОДН, ОПН, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому или геморрагическому типу, синдром массивного лизиса опухоли, жизнеугрожающее нарушение сердечного ритма, массивное желудочно-кишечное кровотечение. Для лечения жизнеугрожающих осложнений у гематологических пациентов в ОРИТ чаще всего используют следующие методы поддержания жизнеобеспечения: ИВЛ у 50 - 66% больных; вазопрессорная терапия у 8 - 75,6% больных, заместительная почечная терапия у 3,2 - 61% больных [163, 164].