Приложение № 5
к Порядку (п. 5)
Рекомендуемый образец
Справка 
о составе семьи участника НИС
Настоящим подтверждаю, что в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 20 августа 2004 г. № 117-ФЗ «О накопительно-ипотечной системе жилищного обеспечения военнослужащих» право на получение дополнительной выплаты участника НИС 

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
имеют следующие члены его семьи:
1.				;	
	(степень родства)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(дата, месяц, год рождения)		

2.				;	
	(степень родства)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(дата, месяц, год рождения)		

3.				.	
	(степень родства)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(дата, месяц, год рождения)		
Начальник подразделения кадров

(наименование органа федеральной службы безопасности)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

М.П.
			20		г.	

№