Приложение № 3
к Порядку (п. 5)
Рекомендуемый образец
Сведения, 
необходимые для предоставления дополнительной выплаты лицам, 
указанным в части 2 статьи 4 Федерального закона от 20 августа 2004 г. № 117-ФЗ 
«О накопительно-ипотечной системе жилищного обеспечения военнослужащих»
по		
	(орган федеральной службы безопасности)	

№
п/п	Регистрационный номер участника НИС	Дата рождения участника НИС	Дата исключения 
из списков личного состава органа федеральной службы безопасности участника НИС	Общая продолжительность военной службы участника НИС 
в календарном исчислении	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии) получателя дополнительной выплаты	Сумма, рублей	Реквизиты банковского счета участника НИС или члена его семьи	
							лицевой (расчетный, текущий) счет	ИНН/КПП	наименование кредитной организации	БИК	корреспондентский счет	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

Руководитель (начальник) органа федеральной службы
безопасности
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
			20		г.	

Начальник подразделения кадров 
органа федеральной службы безопасности		Начальник финансово-экономического подразделения 
органа федеральной службы безопасности	

(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)		(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

			20		г.					20		г.	
№