Приложение № 2
к Порядку (п. 1)
Рекомендуемый образец
Руководителю (начальнику)

(наименование органа федеральной службы

безопасности)
			
(воинское звание)		(фамилия, инициалы)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дополнительной выплаты
В связи с гибелью (смертью), признанием в установленном законом
порядке безвестно отсутствующим (объявлением умершим)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) участника НИС)
прошу предоставить мне,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи

участника НИС, дата рождения, степень родства, серия, номер, дата выдачи и наименование органа,
	,
выдавшего паспорт гражданина Российской Федерации)
дополнительную выплату.
Обязуюсь в течение 3-месячного срока со дня поступления на указанный мною счет денежных средств дополнительной выплаты освободить занимаемое служебное жилое помещение (иное жилое помещение специализированного жилищного фонда).
Проинформирован (проинформирована) о том, что дополнительная выплата не производится в случае превышения суммы денежных средств, направленных на досрочное погашение задолженности по погашению ипотечного кредита (займа).
Дополнительную выплату прошу направить по указанным ниже реквизитам:

(реквизиты банковского счета члена семьи участника НИС: лицевой

 (расчетный, текущий) счет члена семьи участника НИС, ИНН/КПП, наименование кредитной
	
организации, БИК, корреспондентский счет)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.  	;

2.  	;

3.  	.

			20		г.				
						(подпись)		(инициалы, фамилия)