5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Исследования уровня ТТГ в крови и определение содержания антител к тиреоидной пероксидазе рекомендуется всем пациентам до начала терапии Ам** для исключения нарушений функции ЩЖ. В дальнейшем, если на фоне лечения Ам** нет клинического подозрения на нарушение функции ЩЖ, то исследование уровня ТТГ в крови (при необходимости исследование уровней СТ4 и СТ3 в крови) рекомендуется повторно оценивать не раньше, чем через 3 месяца от начала лечения, затем каждые 6 месяцев [84 - 86].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Эффекты Ам** на функциональные тесты ЩЖ. Влияние Ам** на ЩЖ обусловлено как наличием в составе его молекулы большого количества йода, так и специфическим эффектами его молекулы. У пациентов, получающих Ам**, обычно обнаруживают изменения в уровне гормонов ЩЖ и ТТГ. Выделяют ранние (в течение первых трех месяцев лечения Ам**) и хронические (при лечении более 3-х месяцев) эффекты Ам**.

Эффекты, связанные с поступлением йода в ЩЖ. В ответ на поступление содержащегося в Ам** большого количества йода ЩЖ блокирует его органификацию (так называемый острый эффект Вольфа-Чайкова, (Wolff-Chaikoff effect), что приводит к снижению продукции тиреоидных гормонов и повышению ТТГ [87]. В дальнейшем ЩЖ адаптируется к избыточному количеству йода: происходит торможение транспорта йода и ускользание от эффекта Вольфа-Чайкова. В результате интратиреоидная концентрация йода падает ниже порога ингибирования, что позволяет восстановить его органификацию. Сывороточная концентрация Т4 и ТТГ при этом нормализуется. [88].

Эффекты, обусловленные, собственно, Ам**. Ам** и его основной метаболит ДЭАм оказывают существенное влияние на дейодиназы 1 (Д1) и 2 (Д2) типов, ответственных за метаболизм тиреоидных гормонов. Торможение Ам** активности Д1 в тканях (главным образом, в печени) и Д2 в передней доле гипофиза приводит к уменьшению сывороточной и питуитарной концентрации Т3, увеличению реверсивного Т3 (rТ3), что, в свою очередь, вызывает увеличение секреции Т4 и ТТГ [89]. Следует заметить, что для Ам** этот эффект описан только in vitro; полагают, что in vivo торможение активности дейодиназ осуществляет ДЭАм [7, 89]. Ам** также способен блокировать поступление Т4 в печень и уменьшать таким образом его метаболизм.

Считается, что ранние эффекты Ам**, основным из которых является небольшое повышение ТТГ, обусловлены преимущественно реакцией ЩЖ на поступление в нее больших количеств йода. Изменения тиреоидных гормонов во время длительного лечения вызваны действием, собственно, Ам**. Длительный прием Ам** сопровождается незначительным повышением общего Т4, СТ4 и рТ3. Сывороточная концентрация общего Т3 и СТ3 снижается, оставаясь на уровне нижней границы нормы. Что касается ТТГ, то его концентрация обычно остается в пределах нормальных значений, имея тенденцию к снижению при большой длительности лечения и/или большой суммарной дозе Ам** [63]. Такие биохимические изменения у пациентов, получающих Ам**, расценивают как эутиреоз [26], или как эутиреоидную гипертироксинемию [13, 90]. Результаты тестов, оценивающих функцию щитовидной железы, у лиц с эутиреозом, получающих Ам**, представлены в таблице 1.

Таблица 1 <*>. Результаты тестов, оценивающих функцию щитовидной железы, у лиц с эутиреозом, получающих амиодарон**

--------------------------------

ТТГ - тиреотропный гормон, Т3 - трийодтиронин, Т4 - тироксин,

<*>адаптировано из Bartalena L.A., et al. 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J 2018; 7: 55 - 66

Ам** является одним из самых часто назначаемых лекарственных препаратов для длительного лечения нарушений сердечного ритма [84]. Дисфункция ЩЖ, нечастый, но значимый побочный эффект, развивающийся при лечении Ам** [63]. Таким образом, функцию ЩЖ следует оценивать до начала терапии и на всем ее протяжении лечения Ам** [90]. До начала лечения Ам** рекомендуется определение ТТГ. Определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови позволяет оценить риск развития гипотиреоза. Если ТТГ у пациента выше нормы, следует исключить первичный гипотиреоз. При подтверждении гипотиреоза, лечение последнего проводят согласно существующим стандартам. Ам** может быть назначен пациенту, получающему заместительную терапию тироксином. Если ТТГ оказался ниже нормы, пациенту следует исключить тиреотоксикоз, который (в том числе, субклинический) может быть причиной нарушений сердечного ритма.

Пациентам с нормальными значениями ТТГ может быть назначена терапия Ам** без промедления. После инициации терапии Ам**, если нет клинического подозрения на нарушение функции ЩЖ, то ТТГ (при необходимости, СТ4, СТ3) повторно оценивают не раньше, чем через 3 месяца, затем каждые 6 месяцев [84 - 86].

Известно, что АиТ может развиться не только на фоне терапии Ам**, но и в течение длительного времени (18 месяцев и больше) после отмены Ам** [11]. Таким образом, при появлении симптомов тиреотоксикоза у пациента, ранее получавшего Ам**, следует оценить функцию ЩЖ и при подтверждении тиреотоксикоза расценивать его как АиТ и проводить диагностику и лечение согласно существующим рекомендациям.