3.2. Консервативное лечение амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

- Пациентам с АиТ рекомендуется отменить Ам**, за исключением тех случаев, когда он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен [26, 64].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Лечение препаратами, блокирующими синтез тиреоидных гормонов, антитиреоидными препаратами (H03BB02 Тиамазол** и H03BA02 #Пропилтиоурацил), рекомендуется проводить пациентам с АиТ1:

тиамазол** - суточная доза тиамазола** составляет 40 - 60* мг (*off-label) или

#пропилтиоурацил - суточная доза 300 - 600 мг, распределенная на 4 - 6 разовых доз. Дозу препарата следует уменьшить после нормализации уровней СТ4 и СТ3 в крови.

При недостаточном эффекте антитиреоидных препаратов или при появлении признаков деструктивного тиреоидита тиреотоксикоз рекомендуется расценить как смешанный и добавить к терапии #преднизолон** [26, 91].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Лечение АиТ1 проводят препаратами, блокирующими синтез тиреоидных гормонов, - антитиреоидными препаратами. Следует учесть, что стандартные дозы препаратов недостаточно эффективны из-за большого количества интратиреоидного йода. Обычно используют #тиамазол** в суточной дозе 40 - 60* мг (*off-label) или #пропилтиоурацил в суточной дозе 300 - 600 мг в день, распределенные на 4 - 6 разовых доз [26, 91]. Хотя доза может быть уменьшена через 6 - 12 недель, часто требуется длительное лечение большими дозами препарата. Если нет сомнения в том, что это 1 тип, а не смешанный вариант АиТ, глюкокортикоиды (ГК) добавлять не следует [45].

- Для быстрой нормализации функции ЩЖ (особенно при тяжелом тиреотоксикозе, когда принято решение о тиреоидэктомии по жизненным показаниям) рекомендовано назначение #карбоната лития. Он ингибирует протеолиз и уменьшает высвобождение из ЩЖ уже синтезированных тиреоидных гормонов [68 - 70]. #Карбонат лития назначают в дозе 300 мг каждые 6 - 8 часов. Получить эффект удается уже к концу первой - началу второй недели. Следует помнить, что терапия тиреотоксикоза карбонатом лития - это лечение "off-label", и назначение этого препарата возможно только по решению Врачебной комиссии и после подписания пациентом информированного согласия. Препарат очень осторожно применяют у пациентов с дисфункцией миокарда, сохраняя его концентрацию в сыворотке крови в диапазоне 0,4 - 1,2 мЭкв/л [70].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

- После достижения эутиреоза пациентам с АиТ1 рекомендуется проведение абляции ЩЖ, выполнение тиреоидэктомии (ТЭ) или радиойодтерапии. Радиойодтерапию рекомендуется назначать через 6 - 12 месяцев после отмены Ам** [26].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с АиТ2 рекомендуется пероральное назначение #преднизолона** в дозе 30 [26 - 40] [45] мг в сутки в 3 приема. Длительность терапии может составлять от 8 - 12 до 24 недель. После нормализации периферических гормонов ЩЖ уменьшать дозу #преднизолона** до полной отмены рекомендуется медленно, с учетом возможного рецидива тиреотоксикоза. При недостаточном эффекте #преднизолона** или при появлении признаков гиперпродукции гормонов ЩЖ рекомендуется добавление к терапии антитиреоидных препаратов [26].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Хотя при АиТ2 возможна спонтанная ремиссия, его следует лечить, так как развитие тиреотоксикоза часто сопровождается ухудшением имеющейся у пациента сердечно-сосудистой патологии. Предпочтение отдают #преднизолону**, доза которого обычно составляет 30 [26] - 40 [45] мг в сутки, длительность лечения обычно 8 - 12 недель. Уменьшают дозу #преднизолона** после нормализации периферических гормонов ЩЖ очень медленно во избежание рецидива тиреотоксикоза [45, 65]. В последние годы появились единичные работы, посвященные изучению эффективности больших доз парентеральных форм ГК для лечения АиТ2 [71, 72]. Противоречивость полученных в этих исследованиях результатов может быть связана с небольшим количество включенных больных, а также различиями в дозах и схемах назначения парентеральных ГК, [71, 72], что делает необходимым проведение дальнейших исследований в этой области. После отмены #преднизолона** исходом АиТ2 может быть восстановление эутиреоза, но иногда возможно развитие гипотиреоза, что требует контроля ТТГ в крови.

- Пациентам со смешанным АиТ рекомендуется начать терапию с антитиреоидных препаратов (H03BB02 Тиамазол** и H03BA02 #Пропилтиоурацил). #Преднизолон** назначают либо одновременно с антитиреоидными препаратами (H03BB02 Тиамазол** и H03BA02 #Пропилтиоурацил), либо при их неэффективности; не позже, чем через 4 - 6 недель от начала терапии (режимы дозирования - см. выше) [26].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Развитие АиТ значительно ухудшает течение предшествующей сердечно-сосудистой патологии и увеличивает риск неблагоприятных исходов, в том числе, смерти пациента. Именно поэтому лечение тиреотоксического синдрома начинают сразу после его выявления. Ам** обычно отменяют, если нет доказательств того, что он эффективно контролирует нарушения ритма, по поводу которых был назначен. Для выбора адекватного лечения АиТ необходимо правильно определить его тип: вызванный гипепродукцией тиреоидных гормонов, АиТ1, или деструкцией тироидного эпителия и утечкой тиреоидных гормонов, АиТ2, а также смешанный вариант АиТ. Тактика лечения АиТ1 и АиТ2 отличается.

Смешанный вариант АиТ, представляющий собой сочетание деструктивного процесса в ЩЖ с повышенной продукцией тиреоидных гормонов, должен быть заподозрен при наличии диагностических тестов, указывающих и на АиТ1, и на АиТ2. В этом случае назначают комбинированную терапию антитиреоидными препаратами и #преднизолоном** в стандартных для лечения АиТ дозах. Такая терапия, по мнению Bogazzi и соавторов, еще и помогает, в определенной степени, различить типы АиТ. Так, если после 2-х недельного комбинированного лечения уровень СТ3 снизится более, чем на 50% от исходного, следует считать, что у пациента АиТ 2 типа, антитиреоидные препараты целесообразно отменить и продолжить терапию #преднизолоном**. В случае отсутствия снижения сывороточной концентрации СТ3 более вероятным предполагается АиТ1 типа, что ведет за собой отмену #преднизолона** и продолжение терапии антитиреоидными препаратами [40, 65].