2.4. Инструментальные диагностические исследования

Диагностика АиГ не требует обязательного проведения инструментальных методов исследования, инструментальные диагностические исследования могут проводиться в целях дифференциальной диагностики АиТ1 и АиТ2, а также для выявления узловых образований ЩЖ.

- Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ ЩЖ) рекомендовано при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ для подтверждения или опровержения наличия у пациента ее увеличения и/или узлов в ней [26, 33].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с АиТ при наличии одного или нескольких узлов в ЩЖ, размером 1,5 см и более, рекомендуется выполнение сцинтиграфии ЩЖ с диагностическими радиофармацевтическими средствами Натрия йодид [123I] или Натрия пертехнетат [99mTc]. При наличии в ЩЖ одного или нескольких "горячих", по данным сцинтиграфии ЩЖ с Натрия йодидом [123I] или Натрия пертехнетатом [99mTc], узлов устанавливается диагноз АиТ1 [26, 46 - 49].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам, которым показано проведение дифференциальной диагностики АиТ1 и АиТ2, рекомендуется проведение дуплексного исследования сосудов щитовидной железы в сочетании с ЦДК [4, 43]. Наличие по данным ЦДК "образца 0", как правило, указывает на АиТ2, наличие "образцов I - III", с большей долей вероятности, свидетельствует об АиТ1 [50 - 56].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Диагноз смешанного АиТ рекомендуется устанавливать пациентам с АиТ, у которых по результатам лабораторного и/или инструментального обследования выявлены признаки и АиТ1 и АиТ2 [26].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Диагностика, связанного с избыточным поступлением йода и, в результате повышенным синтезом тиреоидных гормонов, автономного тиреотоксикоза (автономный АиТ1) обычно не вызывает проблем. Для него характерно наличие одного или нескольких узлов в ЩЖ (нередко о них известно еще до начала терапии Ам**), "горячих" по данным сцинтиграфии ЩЖ с Натрия пертехнетатом [99mTc] или гиперваскуляризированных по данным ЦДК. При автономном тиреотоксикозе уровень антитиреоидных антител обычно не повышен.

Дифференциальная диагностика АиТ1 и АиТ2 должна базироваться на нескольких методах, поскольку ни один из них не позволяет выявить строго специфичные изменения. Сцинтиграфия ЩЖ с использованием Натрия йодида [123I], классический тест для дифференциальной диагностики тиреотоксикоза, связанного с повышенной продукцией тиреоидных гормонов, и вызванного их утечкой из поврежденной ЩЖ, не информативна в регионах с достаточным и высоким снабжением йодом. У пациентов с АиТ1, проживающих в таких регионах, поглощение йода ЩЖ всегда снижено [57, 26]. В йоддефицитных регионах при АиТ1 поглощение йода ЩЖ может быть не только повышенным, но нормальным или сниженным [26]. Низкое поглощение йода или его отсутствие у пациента, проживающего в йоддефицитном регионе, с высокой вероятностью указывает на АиТ2 [4, 5, 24]. Следует учитывать также, что снижение поглощения Натрия йодида [123I] в регионах с умеренным дефицитом йода может быть проявлением АиТ смешанного генеза [50].

В дифференциальной диагностике АиТ используют также сцинтиграфию ЩЖ с Натрия пертехнетатом [99mTc], а также сцинтиграфию ЩЖ по двухдневному протоколу с двумя РФП: 99mTc-пертехнетатом и 99mTc-технетрилом. Сцинтиграфия ЩЖ с Натрия пертехнетатом [99mTc], обладает невысокой чувствительностью и специфичностью [51, 52] в дифференциальной диагностике АиТ1 и АиТ2. Более перспективной считают сцинтиграфию ЩЖ по двухдневному протоколу. Метод позволяет не только провести дифференциальный диагноз между двумя типами АиТ, но и выделить смешанный вариант. В 2008 году Piga M. и соавторы продемонстрировали, что у пациентов с АиТ1 захват 99mTc-технетрила был нормальным или повышенным, и отсутствовал у всех, имевших АиТ2. Результаты исследования у пациентов со смешанным вариантом АиТ отличались от данных, полученных как при АиТ1, так и при АиТ2: имело место либо слабое стойкое поглощение 99mTc-технетрила, либо быстрое вымывание радиофармпрепарата (V09F: Радиофармацевтические препараты для диагностики заболеваний щитовидной железы) [52]. Похожие результаты были опубликованы и другими исследователями [58 - 60]. По мнению Wang J. и соавт. сцинтиграфия ЩЖ с 99mTc-технетрилом была единственным методом, точно определявшим тип АиТ [59]. Следует отметить, что работы, посвященные оценке эффективности применения сцинтиграфии ЩЖ с и 99mTc-технетрилом у пациентов с АиТ, включали небольшое число пациентов (немногим более 100), что ограничивает рекомендации по широкому применению этой методики [52, 58 - 62].

Основным тестом, который используют для дифференциальной диагностики АиТ1 и АиТ2, является ЦДК [4, 26]. Классическое УЗИ ЩЖ позволяет уточнить ее размеры, наличие и величину узлов в ней. Однако, оно мало информативно в дифференциальной диагностике АиТ [51], так как наличие диффузного зоба или узлов не исключает АиТ2 [52, 53]. Для дифференциальной диагностики типов АиТ используют ЦДК, позволяющее оценить васкуляризацию ЩЖ. В 1997 году Bogazzi F. и соавт. описали различные варианты (образцы) васкуляризации ЩЖ, полученные при помощи ЦДК, и предложили использовать их для дифференциальной диагностики АиТ. За "образец 0" авторы приняли отсутствие интрапаренхимальной васкуляризации ЩЖ или единичные точечные участки кровотока; за "образец I" - наличие кровотока в паренхиме железы с очаговым неравномерным распределением или очагов васкуляризации внутри узла; за "образец II" - небольшое усиление допплеровского сигнала с неравномерным распределением или хорошо определяемый кровоток по периферии узла ЩЖ; за "образец III" - значительное усиление допплеровского сигнала с диффузным гомогенным распределением, или выраженное усиление кровотока внутри всего узла. Анализируя результаты ЦДК у пациентов с АиТ, они обнаружили "образец 0" у всех пациентов, имевших АиТ2, а варианты I - III - у всех с АиТ1 [54]. Полученные данные были подтверждены в последующем на более широкой популяции лиц с АиТ [55]. Необходимо отметить, что данная классификация не позволяет выделить смешанный тип АиТ. Тем не менее, оценку васкуляризации ЩЖ с помощью ЦДК признают самым эффективным методом дифференциальной диагностики АиТ. По результатам шести различных исследований чувствительность и специфичность метода для диагностики АиТ1 составили 96,8% и 94,1%, а для АиТ2 93,6% и 90,1% соответственно [50 - 56]. Следует отметить, что успех применения этого метода в значительной степени зависит от опыта и квалификации специалиста, проводящего исследования [50].

Таким образом, несмотря на отсутствие высоко информативных методов дифференциальной диагностики АиТ 1 и 2 типов, сочетание рассмотренных выше диагностических признаков позволяет более или менее точно установить тип АиТ).