Приложение № 5
к Порядку погребения погибших (умерших) сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, гибель или смерть которых наступила вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных при прохождении службы, граждан, уволенных со службы 
в органах принудительного исполнения Российской Федерации, оплаты услуг 
по погребению, а также по изготовлению 
и установке им памятников (намогильных сооружений, надгробий)
Рекомендуемый образец
В  
(наименование органа принудительного исполнения)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего(ей) по адресу:  	,

паспорт		выдан		,	
	(серия, номер)		(кем выдан, дата выдачи)		
действующий(ая) от имени  

на основании  	,

контактный телефон:  

Заявление
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу оплатить в соответствии с пунктом 2 постановления Правительства Российской Федерации от 17.08.2024 № 1109 «О нормах расходов денежных средств на погребение погибших (умерших) военнослужащих, ветеранов и отдельных категорий граждан, а также на изготовление и установку им памятников (намогильных сооружений, надгробий)» расходы на оплату услуг по погребению, понесенные мной (юридическим лицом, представителем которого я являюсь) в связи 
с погребением погибшего (умершего)  	.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата его гибели (смерти)
Ранее социальное пособие, установленное статьей 10 Федерального закона от 12.01.1996 
№ 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле», пособие на погребение в соответствии с пунктом 21 постановления Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 22.09.1993 № 941 
«О порядке исчисления выслуги лет, назначения и выплаты пенсий, компенсаций и пособий лицам, проходившим военную службу в качестве офицеров, прапорщиков, мичманов и военнослужащих сверхсрочной службы или по контракту в качестве солдат, матросов, сержантов и старшин либо службу в органах внутренних дел, федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, органах принудительного исполнения Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семьям в Российской Федерации» или денежные средства на оплату услуг по погребению умершего не получал (не получала) (указывается лицами, имеющими право на указанные пособия), похороны погибшего (умершего) за счет государства не осуществлялись.
Денежные средства прошу произвести переводом на мой 
банковский счет, открытый в российской кредитной организации
	.
(номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его местонахождение)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  	.

2.  	.

3.  	.

4.  	.

5.  	.

«		»		20		г.				
							(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Копии документов с подлинниками сверил.
					
(должность лица, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.