Приказ ФФОМС от 08.10.2024 N 172н "О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по...

I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации (заполняется при проведении повторной мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи) ______________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи: _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>)

Специальность эксперта качества медицинской помощи: _________________________

Медицинская документация N _______________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования _________________________

Пол ___________ Дата рождения застрахованного лица "__" _____________ ____ г.

Наименование медицинской организации _____________________________________

Период оказания медицинской помощи:

с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г., в том числе при переводе из отделения в отделение (указать):

с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ______________________________________________________

Срок проведения экспертизы с "__" _________ 202_ г. по "__" _________ 202_ г.

Форма оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):

экстренная Рисунок 39 неотложная Рисунок 40 плановая Рисунок 41

Условия оказания медицинской помощи <3> (отметить нужное):

вне медицинской организации Рисунок 42 амбулаторно Рисунок 43 в дневном стационаре Рисунок 44 стационарно Рисунок 45

Профиль оказанной медицинской помощи _____________________________________

Номер случая ______________________________________________________________

Исход случая (отметить нужное): выздоровление Рисунок 46 улучшение Рисунок 47 без перемен Рисунок 48 ухудшение Рисунок 49 смерть Рисунок 50 самовольный уход Рисунок 51 переведен Рисунок 52 (направлен) на госпитализацию (указать) ___________________________________________________

другое (указать) ____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ <4>:

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Операция ______________________, дата "__" ________________ 202_ г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ <4>:

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов) <5> с приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ____________________;

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________;

3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов

и (или) медицинских изделий _______________________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):

_________________________________________________________________________;

5) заключение:

о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да Рисунок 53 нет Рисунок 54 ;

о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да Рисунок 55 нет Рисунок 56 (отметить нужное), с указанием наименования не отраженных в листе назначения рекомендаций: _________________;

о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить не внесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное) да Рисунок 57 нет Рисунок 58 ;

5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение Рисунок 59 неисполнение Рисунок 60 неполное исполнение Рисунок 61 ;

5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций:

_______________________________________________________________________

Приложение N 3. Экспертное заключение (протокол) (Форма) (приложение к заключению по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи от 19.09.2022 N 120н) II. Выводы