Очередное (контрольное) посещение

Укажите, отметили ли Вы какие-либо изменении в своем состоянии с тех пор, как Вы заполнили предыдущую часть данной анкеты?

(Обведите цифру напротив своего ответа):

Dynamics

0

Да, чувствую себя отлично (Все симптомы прошли окончательно)

1

Да, стало заметно лучше (Большинство симптомов прошли)

2

Да, стало несколько лучше (Остались некоторые симптомы заболевания)

3

Нет, изменений практически нет (Чувствую себя так же как и в прошлый раз)

4

Да, стало хуже (Мое состояние хуже чем в прошлый раз)

Пожалуйста укажите, отмечали ли Вы следующие симптомы в течение последних 24 часов, и оцените степень их выраженности

(Укажите только один ответ для каждого симптома)

Typical

0

1

2

3

1

Учащенное мочеиспускание малыми объемами мочи (частое посещение туалета)

Нет

Да, чуть чаще, чем обычно

Да, заметно чаще

Да, очень часто

до 4 раз в день

5 - 6 раз в день

7 - 8 раз в день

9 - 10 раз в день и чаще

2

Срочные (сильные и неудержимые) позывы к мочеиспусканию

Нет

Да, слабо

Да, умеренно

Да, сильно

3

Боль или жжение при мочеиспускании

Нет

Да, слабо

Да, умеренно

Да, сильно

4

Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря

Нет

Да, слабо

Да, умеренно

Да, сильно

5

Боль или дискомфорт внизу живота (надлобковой области)

Нет

Да, слабо

Да, умеренно

Да, сильно

6

Наличие крови в моче

Нет

Да, слабо

Да, умеренно

Да, сильно

Общая сумма баллов "Typical" =

баллов

Differential

7

Боль в поясничной области

Нет

Да, слабо

Да, умеренно

Да, сильно

8

Гнойные выделения из половых путей (особенно по утрам)

Нет

Да, слабо

Да, умеренно

Да, сильно

9

Гнойные выделения из мочевых путей (вне акта мочеиспускания)

Нет

Да, слабо

Да, умеренно

Да, сильно

10

Высокая температура тела (выше 37,5 C)/озноб

Нет

Да, слабо

Да, умеренно

Да, сильно

(Если измеряли, укажите значения)

< 37,5 C

37,6 - 37,9 C

38,0 - 38,9 C

> 39,0

Общая сумма баллов "Differential" =

баллов

Quality of life

11

Пожалуйста, укажите насколько было выражено чувство дискомфорта вызванное вышеуказанными симптомами, в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ):

0

Никакого дискомфорта (Нет никаких симптомов. Чувствую себя как обычно)

1

Чуть заметный дискомфорт (Чувствую себя чуть хуже обычного)

2

Выраженный дискомфорт (Чувствую себя заметно хуже обычного)

3

Очень сильный дискомфорт (Чувствую себя ужасно)

12

Пожалуйста укажите, насколько вышеуказанные симптомы мешали Вашей повседневной активности/работоспособности в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ):

0

Нисколько не мешали (Работаю как в обычные дни, без затруднений)

1

Мешали незначительно (Из-за возникших симптомов, работаю чуть меньше)

2

Значительно мешали (Повседневная работа требует больших усилий)

3

Ужасно мешали (Практически не могу работать)

13

Пожалуйста укажите, насколько вышеуказанные симптомы мешали Вашей общественной активности (поход в гости, встречи с друзьями и т.п.), в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ):

0

Нисколько не мешали (Моя деятельность и активность никоим образом не изменились, я живу как обычно)

1

Мешали незначительно (Незначительное снижение деятельности)

2

Значительно мешали (Значительное снижение. Больше сижу дома)

3

Ужасно мешали (Ужасно. Практически не выходила из дому)

Общая сумма баллов "QoL" =

баллов

Additional

14

Пожалуйста, ответьте, имеются ли у Вас на момент заполнения следующие:

Менструальные выделения?

Нет

Да

Так называемый "предменструальный синдром" (ПМС)?

Нет

Да

Признаки климактерического синдрома?

Нет

Да

Беременность?

Нет

Да

Сахарный диабет, выявленный ранее?

Нет

Да

Благодарим за сотрудничество!