|
ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ
|
|
|
Дата заполнения анкеты:
|
/
|
/
|
|
(дд/мм/гггг)
|
|
Пожалуйста укажите, отмечали ли Вы следующие симптомы в течение последних 24 часов, и оцените степень их выраженности
(Укажите только один ответ для каждого симптома)
|
|
Typical
|
|
|
0
|
1
|
2
|
3
|
|
|
1
|
Учащенное мочеиспускание малыми объемами мочи (частое посещение туалета)
|
 Нет
|
 Да, чуть чаще, чем обычно
|
 Да, заметно чаще
|
 Да, очень часто
|
|
|
|
|
до 4 раз в день
|
5 - 6 раз в день
|
7 - 8 раз в день
|
9 - 10 раз в день и чаще
|
|
|
2
|
Срочные (сильные и неудержимые) позывы к мочеиспусканию
|
 Нет
|
 Да, слабо
|
 Да, умеренно
|
 Да, сильно
|
|
|
3
|
Боль или жжение при мочеиспускании
|
 Нет
|
 Да, слабо
|
 Да, умеренно
|
 Да, сильно
|
|
|
4
|
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря
|
 Нет
|
 Да, слабо
|
 Да, умеренно
|
 Да, сильно
|
|
|
5
|
Боль или дискомфорт внизу живота (надлобковой области)
|
 Нет
|
 Да, слабо
|
 Да, умеренно
|
 Да, сильно
|
|
|
6
|
Наличие крови в моче
|
 Нет
|
 Да, слабо
|
 Да, умеренно
|
 Да, сильно
|
|
Общая сумма баллов "Typical" =
|
|
|
Differential
|
7
|
Боль в поясничной области
|
 Нет
|
 Да, слабо
|
 Да, умеренно
|
 Да, сильно
|
|
|
8
|
Гнойные выделения из половых путей (особенно по утрам)
|
 Нет
|
 Да, слабо
|
 Да, умеренно
|
 Да, сильно
|
|
|
9
|
Гнойные выделения из мочевых путей (вне акта мочеиспускания)
|
 Нет
|
 Да, слабо
|
 Да, умеренно
|
 Да, сильно
|
|
|
10
|
Высокая температура тела (выше 37,5 C)/озноб
|
 Нет
|
 Да, слабо
|
 Да, умеренно
|
 Да, сильно
|
|
|
|
(Если измеряли, укажите значения)
|
< 37,5 C
|
37,6 - 37,9 C
|
38,0 - 38,9 C
|
> 39,0
|
|
Общая сумма баллов "Differential" =
|
|
|
Quality of life
|
11
|
Пожалуйста, укажите насколько было выражено чувство дискомфорта вызванное вышеуказанными симптомами, в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ):
|
|
|
|
 0
|
Никакого дискомфорта (Нет никаких симптомов. Чувствую себя как обычно)
|
|
|
|
 1
|
Чуть заметный дискомфорт (Чувствую себя чуть хуже обычного)
|
|
|
|
 2
|
Выраженный дискомфорт (Чувствую себя заметно хуже обычного)
|
|
|
|
 3
|
Очень сильный дискомфорт (Чувствую себя ужасно)
|
|
|
12
|
Пожалуйста укажите, насколько вышеуказанные симптомы мешали Вашей повседневной активности/работоспособности в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ):
|
|
|
|
 0
|
Нисколько не мешали (Работаю как в обычные дни, без затруднений)
|
|
|
|
 1
|
Мешали незначительно (Из-за возникших симптомов, работаю чуть меньше)
|
|
|
|
 2
|
Значительно мешали (Повседневная работа требует больших усилий)
|
|
|
|
 3
|
Ужасно мешали (Практически не могу работать)
|
|
|
13
|
Пожалуйста укажите, насколько вышеуказанные симптомы мешали Вашей общественной активности (поход в гости, встречи с друзьями и т.п.), в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ):
|
|
|
|
 0
|
Нисколько не мешали (Моя деятельность и активность никоим образом не изменились, я живу как обычно)
|
|
|
|
 1
|
Мешали незначительно (Незначительное снижение деятельности)
|
|
|
|
 2
|
Значительно мешали (Значительное снижение. Больше сижу дома)
|
|
|
|
 3
|
Ужасно мешали (Ужасно. Практически не выходила из дому)
|
|
Общая сумма баллов "QoL" =
|
|
|
Additional
|
14
|
Пожалуйста, ответьте, имеются ли у Вас на момент заполнения следующие:
|
|
|
|
Менструальные выделения?
|
 Нет
|
 Да
|
|
|
|
Так называемый "предменструальный синдром" (ПМС)?
|
 Нет
|
 Да
|
|
|
|
Признаки климактерического синдрома?
|
 Нет
|
 Да
|
|
|
|
Беременность?
|
 Нет
|
 Да
|
|
|
|
Сахарный диабет, выявленный ранее?
|
 Нет
|
 Да
|
|
СТОП!
|
Верните лист лечащему врачу. На вопросы, указанные на следующей странице, Вы ответите при своем повторном визите.
|