Приложение N 1. Список награжденных юбилейной медалью "300 лет Российскому флоту"

СПИСОК

НАГРАЖДЕННЫХ ЮБИЛЕЙНОЙ МЕДАЛЬЮ

"300 ЛЕТ РОССИЙСКОМУ ФЛОТУ"

ПО ________________________________________________

(район, город, округ, область, край, республика)

┌─────┬───────────────┬────────────────┬─────────────┬───────────┐

│ N │ Фамилия, │Домашний адрес, │ Документы, │Дата │

│ п/п │ имя, отчество │ телефон │на основании │вручения │

│ │ │ │ которых │медали и │

│ │ │ │ внесен в │номер │

│ │ │ │ список │удостове- │

│ │ │ │ │рения │

└─────┴───────────────┴────────────────┴─────────────┴───────────┘

_____________________________________________

(районный, городской военный комиссар)

┌──────┐

│Место │

│печати│ ___________________________

└──────┘ (звание, подпись, Ф.И.О.)

"__" ____________ 199_ г.

Вручение медали награжденным по данному списку

удостоверяется _____________________

(должность)

┌──────┐

│Место │

│печати│

└──────┘ ____________________

(подпись, Ф.И.О.)

"__" ___________ 199_ г.