Приложение N 2. Анкета кандидата в Кадровый резерв системы ОМС

Приложение N 2

к Положению о кадровом резерве

системы обязательного

медицинского страхования

АНКЕТА КАНДИДАТА

в Кадровый резерв системы ОМС

┌────────────┐

Фамилия ____________________________________ │ │

Имя ____________________________________ │ Место │

Отчество ____________________________________ │ для │

│ фотографии │

│ │

└────────────┘

1.	Прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения)
2.	Дата рождения и место рождения
3.	Гражданство
4.	Паспорт или документ, его заменяющий
5.	Образование (учебное заведение, дата окончания, специальность, квалификация, номер диплома)
6.	Информация об ученом звании, ученой степени, научные труды
7.	Дополнительное профессиональное образование: переподготовка, повышение квалификации (наименование, год окончания, учебное заведение)

8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную

службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и

т.п.).

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

Стаж работы управленческий (лет): _____________________________________

Общий трудовом стаже (лет): ________________________________________

9. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования ____________

10. Государственные и ведомственные награды, иные награды и знаки отличия

___________________________________________________________________________

11. Семейное положение (сведения о супруге ФИО, дата рождения, место работы

и должность) ______________________________________________________________

____________________________________________

12. Наличие детей (ФИО, пол, дата рождения) _______________________________

______________________________________________________________

13. Адрес регистрации

______________________________________________________________

фактического проживания

______________________________________________________________

14. Контактная информация (телефон, e-mail) _________________________

15. Навыки работы с компьютером (название программных продуктов и степень

владения) ___________________________________________________________

___________________________________________________________

16. Участие в общественных организациях, в работе коллегиальных,

совещательных органов

___________________________________________________________

17. Информация о наличии (отсутствии) судимости _______________________

18. Дополнительные сведения (другая информация, которую желаете сообщить о

себе):

___________________________________________________________________________

19. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

может повлечь отказ во включении меня в Кадровый резерв системы ОМС. На

обработку персональных данных и проведение в отношении меня проверочных

мероприятий согласен (согласна).

__ __________ 20__ г. _____________________________________________________

(подпись, ФИО)

Приложение N 1. Список кандидатов на включение в кадровый резерв системы обязательного медицинского страхования Приложение N 3. Заявление