Приложение № 2
к Административному регламенту Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги «Информирование зарегистрированных лиц о состоянии их индивидуальных лицевых счетов 
в системе индивидуального (персонифицированного) учета»
ФОРМА к вариантам 1 – 3
Запрос о предоставлении сведений, содержащихся в индивидуальном лицевом счете зарегистрированного лица
Сведения о заявителе:
фамилия:  

имя:  

отчество (при наличии):  

дата рождения:		.		.		г.	
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):  

наименование документа, удостоверяющего личность:  

серия, номер:  

кем выдан:  

дата выдачи:  

номер телефона (с указанием кода):  

Сведения о представителе заявителя:
фамилия, имя, отчество (при наличии):  

дата рождения:		.		.		г.	
наименование документа, удостоверяющего личность:  

серия, номер:  

кем выдан:  

дата выдачи:  

наименование органа, выдавшего документ:  

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:  

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (номер и дата):
номер телефона (с указанием кода):  

Прошу предоставить сведения о состоянии индивидуального лицевого счета.
Способ получения результата Услуги:
	в территориальном органе Фонда	

	в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ)	

	посредством Единого портала	

	направить по указанному почтовому адресу		
Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):
дата:		.		.		г.	
подпись: