3.1. Консервативное лечение

- Рекомендуются применение противовоспалительных и жаропонижающих препаратов взрослым и детям с острым ларингитом у пациентов с фебрильной лихорадкой [22, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: целесообразно с данной целью назначение парацетамола** до 60 мг/кг/сут и/или ибупрофена** до 30 мг/кг/сут. Детям при повышении температуры тела > 39 - 39,5 °C рекомендуется использовать физические методы охлаждения (раскрыть ребенка, обтереть водой температуры 25 - 30 °C), провести жаропонижающую терапию (препараты группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен** в дозе 7,5 мг/кг каждые 6 - 8 ч (максимально 30 мг/кг/сут) или препараты группы другие анальгетики и антипиретики (парацетамол** в дозе 10 - 15 мг/кг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут) [22].

- Не рекомендуется повышенное потребление жидкости при катаральной форме острого ларингита, протекающего на фоне ОРВИ [22, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Польза обильного выпаивания сомнительна, а повышение секреции антидиуретического гормона в период болезни, напротив, способствует задержке жидкости.

- Не рекомендуется рутинное назначение противокашлевых препаратов, отхаркивающих лекарственных препаратов детям с острым ларингитом и острым ларинготрахеитом за исключением случаев мучительного кашля [28, 29, 48, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: перед назначением противокашлевых препаратов следует убедиться в отсутствии состояний, требующих соответствующего лечения и при которых назначение терапии, направленной на подавление кашля может быть опасной, например, симптомов бронхиальной обструкции, а у детей - дополнительно - симптомов острого обструктивного ларингита (крупа).

- Рекомендуется применять местную противовоспалительную терапию больным с ОЛ с целью уменьшения воспалительной реакции слизистой оболочки гортани [28, 29, 31, 32, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Особое место в лечении ОЛ занимает местная противовоспалительная терапия: инстилляции лекарственных веществ в гортань, ингаляционная терапия. Из лекарственных препаратов для вливания в гортань наиболее часто применяют антисептики из групп производные хинолина (АТХ D08AH) и четвертичные аммониевые соединения (АТХ D08AJ) [37]; Температура вливаемых лекарственных средств должна соответствовать нормальной температуре тела, вливают по каплям в объеме до 2 мл. Ввиду угрозы развития ларингоспазма эндоларингеальные вливания в гортань детям не должны проводиться. [34].

- Рекомендуется системная антибактериальная терапия пациентам при неосложненном течении ОЛ при сохранении симптомов в течение 10 дней, а также осложненном течении заболевания. [13, 17 - 19, 20, 21, 23, 24, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: целесообразно назначение взрослым пациентам системной антибактериальной терапия при затяжном течении острого ларингита длительностью 10 дней и более, а также при выраженной инфильтрации голосовых складок и экссудации.

Антибактериальная терапия назначается взрослым эмпирически с применением таблетированных препаратов: Амоксициллин** (Код АТХ J01CA04) внутрь 500 <1> - 1000 <2> мг 3 раза в сутки взрослым 5 - 10 дней; *Амоксициллин + [Клавулановая кислота] <3> (АТХ J01CR02) 875 мг + 125 мг 2 раза в/с взрослым 5 - 10 дней; цефалоспоринов - Цефиксим (АТХ J01DD08) 400 мг 1 раз в/с 5 - 10 дней, Цефдиторен (АТХ J01DD16 400 мг 1 раз в/с) 10 дней; Кларитромицин** 250 - 500 мг 2 раза в сутки 6 дней, Джозамицин** (АТХ J01FA09) 1000 мг 2 раза в сутки взрослым 5 - 10 дней.

Таблица 1. Рекомендуемые антибактериальные препараты системного действия (АТХ J01 (АБП)) и режимы лечения острого ларингита у взрослых

--------------------------------

<1> - при отсутствии факторов риска устойчивости пневмококка к бета-лактамам (применение антибиотиков в предшествующие 3 месяца, наличие в семье детей дошкольного возраста, посещающих детские учреждения, взрослые, проживающие в "закрытых" учреждениях).

<2> - при наличии факторов риска устойчивости пневмококка к бета-лактамам (применение антибиотиков в предшествующие 3 месяца, наличие в семье детей дошкольного возраста, посещающих детские учреждения, взрослые, проживающие в "закрытых" учреждениях).

<3> - факторы риска наличия штамма возбудителя, продуцирующего бета-лактамазы (H. Influenzae, S. aureus, M. catarrhalis), наличие сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, сахарный диабет, хронический бронхит), иммуносупрессивные состояния, возраст старше 65 лет; неуспешная предшествующая антибактериальная терапия амоксициллином**.

Детям: Амоксициллин** (Код АТХ J01CA04) внутрь 40 - 60 или 80 - 90 мг/кг/сутки 5 - 7 дней; Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** (АТХ J01CR02) до 3 месяцев - 30 мг/кг/сут в 2 приема; 3 месяца и старше - 25 мг/кг/сут в 2 приема или 20 мг/кг/сут в 3 приема 5 - 10 дней.

Цефиксим (Код АТХ: J01DD08) суспензия 8 мг/кг/сутки в 1 - 2 приема 5 - 10 дней; цефтриаксон** (АТХ J01DD04) детям с 15 дней до 12 лет назначают по 20 - 80 мг/кг массы тела 1 раз в сутки. Детям с массой тела более 50 кг назначают дозы, предназначенные для взрослых 6 дней.

Кларитромицин** (АТХ J01FA09) для детей старше 12 лет разовая доза составляет 7,5 - 15 мг/кг/сут в 2 приема не более 14 дней; Джозамицин** (Код АТХ J01FA07) 50 мг/кг/сут. в 2 - 3 приема 5 - 10 дней.

Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат <4> (Код АТХ J01BA02) в/м. Для детей в возрасте до 2 лет разовая доза 125 мг - 2 раза/сут; от 3 до 6 лет - по 250 мг 2 раза/сут; от 7 до 12 лет - по 250 мг 3 раза/сут. Для взрослых разовая доза составляет 500 мг 2 - 3 раза/сут. 10 дней.

Таблица 2. Рекомендуемые АБП и режимы лечения острого ларингита у детей

--------------------------------

<1> - при отсутствии факторов риска устойчивости пневмококка к бета-лактамам (применение антибиотиков в предшествующие 3 месяца, наличие в семье детей дошкольного возраста, посещающих детские учреждения, дети, проживающие в "закрытых" учреждениях).

<2> - при наличии факторов риска устойчивости пневмококка к бета-лактамам (применение антибиотиков в предшествующие 3 месяца, наличие в семье детей дошкольного возраста, посещающих детские учреждения, дети, проживающие в "закрытых" учреждениях).

<3> - факторы риска наличия штамма возбудителя, продуцирующего бета-лактамазы (H. Influenzae, S. aureus, M. Catarrhalis), наличие сопутствующих заболеваний (коморбидная патология), иммуносупрессивные состояния, неуспешная предшествующая антибактериальная терапия амоксициллином**.

<4> - при невозможности назначения бета-лактамов и макролидов

- Не рекомендуется проведение антибактериальной терапии при не осложненной форме ОЛ, на фоне вирусной инфекции и при сохранении симптомов до 10 дней [11, 13, 17 - 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Выбор алгоритма терапии при ОЛ зависит от формы и тяжести воспалительного процесса.

- Не рекомендуется назначение противогрибковых препаратов эмпирически. [24, 26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: целесообразно назначать взрослым Флуконазол** (АТХ J02AC01) 100 мг в сутки или Итраконазол (АТХ J02AC02) 100 мг 1 раз в сутки 15 дней только после верификации кандидозного поражения [25, 26].

- Рекомендовано назначение антигистаминных препаратов для системного действия пациентам с аллергией (аллергический ринит, крапивница, поллинозы, аллергический конъюнктивит) [10, 13, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: целесообразно назначение антигистаминных препаратов пациентам с аллергией в анамнезе. Дети от 3 до 12 лет с массой тела более 30 кг: Лоратадин**/Цетиризин** по 10 мг 1 раз в день; с массой тела менее 30 кг: Лоратадин**/Цетиризин** по 5 мг 1 раз в день: Левоцетиризин (АТХ R06AX13) детям в возрасте 2 - 6 лет по 1,25 мг - 2 раза в сутки, старше 6 лет и взрослым - 5 мг - 1 раз в сутки. Дезлоратадин от 6 до 12 месяцев по 1 мг препарата 1 раз в день, с 1 до 5 лет по 1,25 мг 1 раз в сутки, с 6 - 11 лет 2,5 мг - 1 раз в день. Взрослым и детям старше 12 лет: Лоратадин** (АТХ R06AX13), Цетиризин** (АТХ R06AE07) по 10 мг 1 раз в день, Дезлоратадин (АТХ R06AX27) по 5 мг 1 раз в день.

- Рекомендуется при любой дисфонии ограничение голосовой нагрузки (не кричать, не шептать по срокам не менее 2-х дней), а также соблюдение лечебно-охранительного режима всем пациентам с установленным диагнозом ОЛ [1, 7, 14, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Также необходимо помнить, что для любого воспалительного заболевания гортани необходимо создать охранительный режим (голосовой режим), рекомендовать больному при дисфонии - полный голосовой покой сроком на 1 - 2 суток, затем ограничение любой голосовой нагрузки. Также необходимо прекратить прием острой, соленой, горячей, холодной пищи, спиртных напитков, курение.

- Рекомендуется обязательная госпитализация пациентов по срочным показаниям с осложненными и тяжелыми формами острого ларингита (флегмонозный, абсцедирующий, инфильтративный, хондроперихондрит гортани) в лечебное учреждение, где имеется отделение интенсивной терапии, и есть возможность интубации трахеи [28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C; (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Показана госпитализация пациентов с осложненным течением острого ларингита в лечебное учреждение, где имеется отделение интенсивной терапии, и есть возможность интубации трахеи.

Антибактериальная терапия в стационарных условиях назначается взрослым и детям эмпирически с учетом данных о региональной резистентности ключевых возбудителей.

Назначают детям: Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** (АТХ J01CR02) детям от 3-х месяцев назначают дозировку в/в по 25 мг/5 мг на кг массы каждые 6 - 8 часов 5 - 10 дней или Цефотаксим** (АТХ J01DD01) в/м, в/в 150 мг/кг/с в 4 введения или Цефтриаксон** (АТХ J01DD04) в/м, в/в детям (с 15 дней до 12 лет): 20 - 80 мг/кг массы тела один раз в сутки 5 - 10 дней. [24, 25].

Целесообразно детям при тяжелом течении флегмонозного ларингита и осложнениях в ОАРИТ назначать Цефалоспорины 4 поколения - Цефепим** (АТХ J01DE01) 2,0 г каждые 12 часов более 40 кг, до 40 кг - 50 мг/кг каждые 12 часов 7 - 10 дней, Меропенем** (АТХ J01DH02): после 3-х месяцев до 12 лет 10 - 20 мг/кг - 3 раза в сутки, более 50 кг - используется доза для взрослых 5 - 10 дней [24, 25]. (В справочнике Vidal указано применение "при инфекции мягких тканей")

Целесообразно взрослым при осложненных формах флегмонозного ларингита назначение антибактериальной терапии: Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** (АТХ J01CR02) в/в 1,2 г 3 р/с 7 - 10 дней; Цефотаксим** (АТХ J01DD01) в/в 2 г 3 р/с 7 - 10 дней; Цефтриаксон** (АТХ J01DD04) в/м, в/в 2 г 1 р/с. 7 - 10 дней; Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Код АТХ: J01BA02)

Для детей в возрасте до 2 лет разовая доза 125 мг - 2 раза/сут; от 3 до 6 лет - по 250 мг 2 раза/сут; от 7 до 12 лет - по 250 мг 3 раза/сут; по 125 - 250 мг 2 - 3 раза в сутки в зависимости от возраста. Для взрослых разовая доза составляет 500 мг 2 - 3 раза/сут. 10 дней.

После улучшения состояния возможен переход на пероральный прием антибиотика (ступенчатая терапия) [27].

При лечении острых абсцедирующих и флегмонозных ларингитов всем пациентам производится промывание полости абсцесса растворами антисептиков Бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат 0,01% (АТХ D08AJ), Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (АТХ J01XX) [44].

- Рекомендуется проводить дезинтоксикационную терапию и коррекцию гиповолемических расстройств, а также глюкокортикостероидную терапию и парентеральное питание всем пациентам с дисфагией при тяжелых формах ларингита [1, 3, 6, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение консервативной противовоспалительной терапии больным ОЛ для профилактики стеноза гортани [27, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для проведения дестенозирующей терапии целесообразно парентеральное введение глюкортикоидов, 60 - 120 мг

- Рекомендуется применять ингаляционную небулайзерную терапию с использованием аэрозолей средней и низкой дисперсности [5, 7, 9, 11, 30, 31, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Длительность ингаляции составляет обычно 10 минут, перерыв между ингаляциями с препаратами различного действия составляет около 30 минут.

При наличии корок терапию начинают с ингаляции препаратов с муколитическим действием. Используют Ацетилцистеин** (форма: раствор для внутривенного введения и ингаляций) применяют ингаляционно по 1 ампуле (3 мл) 1 - 2 раза в день 5 - 7 дней. (АТХ R05CB01) [37, 38].

Возможно назначение ингаляции кортикостероидов (ATX RO3BA): #Будесонида** (АТХ R03BA02) 1000 мкг 1 - 2 раза в день, курс 5 - 8 процедур [31, 35].

Могут применяться готовые аптечные смеси на основе растительных препаратов, при отсутствии противопоказаний с учетом возрастных ограничений эфирные масла.

Эвкалипта прутовидного листьев масло (ATX R07AX Прочие препараты для лечения заболеваний дыхательной системы), а также используют 5 - 10% отвары ромашки аптечной цветков, шалфея лекарственного листьев, тимьяна ползучего травы (чабреца) календулы лекарственной цветков, подорожника большого листьев. Ингаляции могут быть теплыми и холодными. Продолжительность первой ингаляции 1 - 2 минуты, далее 5 - 10 минут [32, 34].