Приложение 1
к Порядку регистрации в территориальных органах ПФР страхователей, уплачивающих страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации в виде фиксированных платежей,
от 22.07.2004 № 98п
Код категории страхователя			

Рег. №				-				-							

В						-				
	(наименование территориального органа ПФР и его код)									
ЗАЯВЛЕНИЕ *
О РЕГИСТРАЦИИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНАХ ПФР СТРАХОВАТЕЛЯ,
УПЛАЧИВАЮЩЕГО СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ В ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ В ВИДЕ ФИКСИРОВАННОГО ПЛАТЕЖА
I. Сведения о заявителе
Номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования				-				-				-			
Прошу зарегистрировать  
(фамилия, имя, отчество; число, месяц, год и место рождения)

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)
ИНН													(при его наличии)	ИМНС					
Гражданство  
(название государства, лицо без гражданства)
Адрес места жительства в Российской Федерации:				
	(почтовый индекс)		(республика (край, область, округ),	

район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.), проспект (улица, переулок))
	дом		корпус		квартира		
Адрес прежнего места жительства  

Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию (для иностранца)  

Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для иностранца)  	
(число, месяц, год)
номер телефона:		и		
	(домашний)		(служебный)	
II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя в связи с **:
1.		осуществлением деятельности как:	
•	адвокат				
•	частный нотариус				
•	частный детектив				
			
2.		изменением места жительства.	

	*	При заполнении заявления исправления не допускаются.
	**	Нужный пункт отметить знаком “V”.
III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа *:
		лицензия на осуществление определенной деятельности		
			
		иной		
2. Сведения о выдаче лицензии или иного документа:
наименование органа, выдавшего лицензию или иной документ  

регистрационный номер		дата регистрации		
			(число, месяц, год)	
дата окончания срока действия документа		
	(число, месяц, год или “бессрочно”)	
дата выдачи документа		
	(число, месяц, год)	
IV. Сведения о деятельности заявителя
№
п/п	Наименование вида деятельности
(из правоустанавливающего	Адрес места осуществления деятельности
 документа)	

			

Подпись заявителя			Дата		
				(число, месяц, год)	
V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от “		”				г. №		
выдано  
(наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)

Дата выдачи Извещения						
	(число, месяц, год)		(Ф.И.О. уполномоченного лица территориального органа ПФР)		(подпись)	

Дата регистрации в ПФР				
	(число, месяц, год)		(подпись уполномоченного лица территориального органа ПФР)	

* Нужный пункт отметить знаком “V”.