3.2. Методы хирургического лечения

Хирургическое лечение ИК обусловлено формой и этиологией кишечного внедрения. Консервативное лечение не эффективно при тонкокишечной инвагинации. Учитывая этиологию (полипы, новообразования) при толстокишечной инвагинации также показано хирургическое лечение. Описанные формы ИК у детей встречаются крайне редко. Поэтому алгоритм диагностики и лечения ИК касается именно ИЦИ.

При ИЦИ необходимость и частота хирургического лечения обусловлена частотой АП, провоцирующих внедрение и частотой развития осложнений заболевания (перфорация, перитонит), которые в большинстве наблюдений также связаны с АП. Частота анатомических причин при ИЦИ по данным литературы колеблется от 4 до 14% [2 - 14]. Частота выполняемых при ИЦИ резекций кишки составляет 3 - 8% [7, 8 - 12]. Такая частота АП и выполняемых резекций кишки предполагает, что мы не можем ожидать и стремиться к 100% эффективности консервативного лечения. Еще одним аргументом в необходимости хирургического лечения является рецидивирующая инвагинация, которая нередко связана с АП. Частота рецидивирующей инвагинации варьирует от 6 до 16% по данным разных исследователей [33 - 42]. Ряд исследователей отмечают, что частота lead point при рецидивирующей инвагинации выше, чем в общей популяции. Однако единого мнения по числу попыток консервативной дезинвагинации при рецидиве ИК нет. При подозрении на наличие АП при рецидиве ИК рекомендуют хирургическое лечение [12 - 14].

- Рекомендуется всем пациентам с ИК, которым планируется хирургическое лечение, провести антибактериальную профилактику антибактериальными препаратами системного действия широкого спектра для предотвращения хирургической инфекции [79 - 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Для антибактериальной профилактики используют те же препараты, что и для эмпирической антибактериальной терапии. По данным систематического обзора 2021 года авторы пришли к выводу, что антибактериальная профилактика перед консервативным лечением ИЦИ не обязательна, так как разницы в течение заболевания получено не было, также не было выявлено бактериемии у детей, которым не назначали антибактериальные препараты системного действия перед консервативной дезинвагинацией [90].

- Рекомендуется всем пациентам с осложненной ИК (перитонит, тонкокишечная непроходимость) проводить предоперационную подготовку в условиях отделения реанимации для нормализации водно-электролитных нарушений и стабилизации состояния пациента [82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Предоперационная подготовка направлена на коррекцию выраженных метаболических и водно-электролитных нарушений, которые являются проявлениями эндотоксикоза при развитии перитонита и тонкокишечной непроходимости. Длительность и объем предоперационной подготовки определяется на консилиуме врача-анестезиолога-реаниматолога и врача-детского хирурга [2, 7, 88, 89].

- Рекомендуется всем пациентам с ИЦИ при неэффективности консервативной дезинвагинации, развитии осложнений (перфорация кишки, перитонит, тонкокишечная непроходимость), а также при диагностике или подозрении на наличие АП выполнять хирургическое лечение лапароскопическим или лапаротомным доступом для проведения дезинвагинации [2 - 15, 23 - 30, 54 - 78, 84 - 94].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Лапароскопия. Первое сообщение об использовании лапароскопии для расправления инвагинации у двоих детей в нашей стране было опубликовано в 1980 году Е.И. Финкельсоном с соавт. В 1996 году P.M. Cuckow et al. (Англия) опубликовал отчет о случае успешной лапароскопической дезинвагинации после двух неэффективных попыток пневмостатической дезинвагинации у 10 месячного мальчика.) [85]. К настоящему времени эффективность лапароскопической дезинвагинации подтверждена многочисленными исследованиями [85 - 95]. Лапароскопия может быть основным методом хирургического лечения в специализированных центрах с адекватным опытом лапароскопических вмешательств [93]. По данным систематического обзора 2013 года (N. Apelt et al.), включающего 276 пациентов, эффективность лапароскопической дезинвагинации (освобождение кишки, внедренной в другую (инвагинации)) составила 71% [93]. Конверсию, как правило, выполняют при невозможности выполнить лапароскопическую дезинвагинацию и необходимости мануальной дезинвагинации, либо необходимости выполнить резекцию кишки при ее некрозе. Эндохирургическое лечение может быть успешно и при необходимости выполнить резекцию кишки при наличии достаточного опыта [82]. Лапароскопическую дезинвагинацию (освобождение кишки, внедренной в другую (инвагинации)) выполняют при помощи тракции кишки манипуляторами. Лапароскопическая операция имеет преимущество перед лапаротомией при сравнении длительности госпитализации (4,0 против 7,0 сут, p < 0,01) [93]. При успешной лапароскопической дезинвагинации (освобождение кишки, внедренной в другую (инвагинации)) могут быть не диагностированы внутрипросветные АП, такие как полипы, лимфома Беркитта и др. При успешной лапароскопической дезинвагинации (освобождение кишки, внедренной в другую (инвагинации)) и исключении интраабдоминальных АП при рецидивирующей ИЦИ для своевременной диагностики внутрипросветных АП рекомендуют в послеоперационном периоде выполнить колоноскопию [12].

Лапаротомия - традиционный доступ для хирургического лечения. Лапаротомию выполняют при неэффективности консервативного лечения в неспециализированных центрах при отсутствии достаточного опыта эндохирургических вмешательств, а также в случае неэффективности лапароскопической дезинвагинации и необходимости выполнить мануальную дезинвагинацию. Дезинвагинацию осуществляют путем "выдавливания" внутреннего цилиндра инвагината (маневр Хатчинсона). В случае некроза дезинвагинированной кишки при отсутствии перитонита рекомендуют выполнить ее резекцию с формированием межкишечного анастомоза. Наиболее часто выполняют резекцию илеоцекального угла или подвздошной кишки, при невозможности выполнить дезинвагинацию - резекцию инвагината в пределах здоровых тканей. При резекции подвздошной кишки рекомендуют формирование анастомоза "конец в конец", при резекции илеоцекального угла или инвагината - "конец в бок" [2, 5 - 14, 23, 27 - 29, 57]. При некрозе кишки с развитием перитонита хирургическая тактика зависит от общего состояния ребенка. В случае тяжелого, "нестабильного" состояния ребенка следует воздержаться от формирования анастомоза и вывести илеостому в качестве 1 этапа хирургического вмешательства. Формирование анастомоза возможно при устойчивой клинической стабилизации состояния пациента.

В настоящее время на основе систематического обзора 2021 года (Lorraine I. Kelley-Quon et al.) нет доказательств, позволяющих определить превосходство лапароскопической операции над лапаротомией в отношении частоты рецидивов или послеоперационных осложнений. Однако при лапароскопическом лечении отмечен более короткий срок госпитализации [81].

- Рекомендуется всем пациентам с ИК в критическом состоянии с нестабильной гемодинамикой выполнить хирургическое лечение лапаротомным доступом для предотвращения интраоперационных осложнений [8, 9, 82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При нестабильной гемодинамике, что может быть в случае развития тяжелых осложнений (перитонит, тонкокишечная непроходимость) карбоксиперитонеум, необходимый для выполнения лапароскопического вмешательства, может способствовать критическим нарушениям гемодинамики [82, 83]. Равномерное значимое расширение петель тонкой кишки при тонкокишечной непроходимости не позволяет эффективно выполнить дезинвагинацию и несет угрозу повреждения кишечной стенки.

- Рекомендуется всем пациентам с осложненной ИК с развитием перитонита выполнить интраоперационное взятие перитониального экссудата на бактериологическое исследование перитонеальной жидкости на аэробных и факультативно-анаэробных условно-патогенные микроорганизмы и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [79, 80]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При осложненном течении послеоперационного периода проводят микробиологический мониторинг (Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, Микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, при повторных оперативных вмешательствах - бактериологическое исследование перитонеальной жидкости на аэробных и факультативно-анаэробных условно-патогенные микроорганизмы и Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам.)

- Не рекомендуется выполнять сопутствующую аппендэктомию при хирургическом лечении ИК [81, 86, 94 - 95].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Роль аппендэктомии в хирургическом лечении инвагинации кишок остается спорной. Некоторые врачи-хирурги выступают за удаление аппендикса, поскольку он может служить лидирующей точкой для повторной инвагинации кишечника [94, 95]. По данным A. Wang et al. общая стоимость госпитализации при выполнении аппендэктомии была выше, Повторная госпитализация по поводу рецидива ИК была одинаковой в обеих группах (с аппендэктомией - 5,5% против без аппендэктомии - 6,7%, p = 0,34) при наблюдении в течение одного года, в то время как 10 пациентов (1,3%) в группе с аппендэктомией и только два (0,35%), пациента в группе без аппендэктомии вернулись с спаечно-кишечной непроходимостью, p = 0,06 [96]. Ряд авторов рекомендуют удалять аппендикс только в случае ишемии или воспаления [81, 86 97]. По данным систематического обзора 2021 года данных в поддержку профилактического удаления аппендикса во время хирургического лечения инвагинации недостаточно, аппендэктомия может быть выполнена в случае воспаления или ишемии червеобразного отростка [81].