Приложение 2. Пример направления биологического материала для лабораторного исследования в Референс-центр (рекомендуемый образец)

Пример

направления биологического материала для лабораторного

исследования в Референс-центр

Исследование бактериального штамма/ПЦР-образца ___________________________,

выделенного от больного

Фамилия, имя, отчество больного (при наличии) _____________________________

Возраст ___________________________________________________________________

Адрес места проживания ____________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Дата заболевания или контакта _____________________________________________

Данные о вакцинации против коклюшной инфекции (вакцинирован, даты

и количество полученных доз с указанием вакцины/не вакцинирован/нет данных)

Наименование медицинской организации, направившей материал на

исследование ______________________________________________________________

Телефон _____________________, адрес электронной почты ____________________

Дата взятия материала _____________________________________________________

Образец выделен ___________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Телефон ___________________, адрес электронной почты ______________________

Дата выделения штамма/ПЦР-образца _________________________________________

Транспортировка проводится (указать условия, среда) _______________________

Контактный телефон ________________________________________________________

Дата отправления __________________________________________________________

Должность ответственного специалиста ______________________________________

Подпись ответственного специалиста с расшифровкой фамилии _________________