Таблица 12. Поствакцинальные реакции и осложнения на прививки против коклюша

N

Ф.И.О.

Возраст (количество полных лет)

Адрес медицинской организации, где проводилась прививка

Вид прививки (1, 2, 3 вакцинация, ревакцинация)

Побочные проявления после иммунизации (ПППИ)

Название вакцинного препарата

Дата прививки

Серия, контрольный номер

Место госпитализации (наименование организации)

Первоначальный диагноз

Окончательный диагноз, кем подтвержден

Общие реакции

Местные реакции

Поствакцинальные осложнения