2.5.1. Неинвазивная диагностика фиброза печени.

С целью определения стадии заболевания (выраженности фиброза) при АБП доступны сывороточные тесты. Изначально их разрабатывали для пациентов с вирусными гепатитами, а потом стали применять при АБП. Необходимо учитывать, что пороговые значения для разграничения стадий фиброза различаются в зависимости от этиологии поражения печени.

Неинвазивные диагностические методы оценки стадии заболевания печени у пациентов с АБП могут быть использованы в случаях, когда рутинные методы обследования не позволяют получить достоверные результаты, а также в случаях, когда проведение биопсии печени нецелесообразно или невозможно.

- Рекомендовано пациентам с АБП в качестве предпочтительного неинвазивного диагностического индекса для определения степени фиброза печени использовать ФиброТест [2, 3, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: ФиброТест рассчитывается по результатам анализа крови, включает оценку следующих показателей: уровни -макроглобулина, гаптоглобина, ГГТ, аполипопротеина (ApoA1) и билирубина, а также пол и возраст пациента. В исследовании с участием 221 пациента с гистологически доказанной АБП среднее значение ФиброТеста составило 0,29 для тех, у кого не было фиброза, и 0,88 у пациентов с ЦП, AUROC для пациентов с ЦП 0,95 [3, 44].

Пациентам с АБП при отсутствии возможности проведения ФиброТеста, а также в сложных диагностических ситуациях для уточнения степени прогрессирующего фиброза и АЦП могут быть дополнительно рассчитаны один или несколько индексов из числа нижеперечисленных:

- Рекомендовано пациентам с АБП в качестве дополнительного неинвазивного индекса для определения степени фиброза печени использовать ФиброМетр [2, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Фиброметр - сывороточный маркер фиброза, который включает протромбиновое время, уровни -макроглобулина и гиалуроновой кислоты, возраст пациента. Его диагностическая точность при АБП подобна таковой ФиброТеста, AUROC для фиброза 0,80, для ЦП - 0,90.

- Рекомендовано пациентам с АБП в качестве дополнительного неинвазивного индекса для определения степени фиброза печени использовать Hepascore [44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Hepascore - сывороточный маркер фиброза, который включает уровни билирубина, ГГТ, гиалуроновой кислоты, -макроглобулина, возраст и пол пациента. Диагностическую точность ФиброТеста, Фиброметра и Hepascore оценивали при АБП. Диагностические показатели Фиброметра и Hepascore не отличались от таковых ФиброТеста при выраженном фиброзе (AUROC около 0,80) и ЦП (AUROC около 0,90), но были статистически значимо выше, чем результаты исследования фиброза посредством непатентованных методов (APRI, Forns - включает количество тромбоцитов, уровни ГГТ и холестерина, возраст пациента; FIB4 - включает количество тромбоцитов, активность АЛТ и АСТ, возраст пациента). Использование комбинаций каких-либо из этих тестов не повышает диагностическую точность, и не рекомендуются для применения в клинической практике [28, 45].

- Рекомендовано пациентам с АБП в качестве дополнительного диагностического индекса для определения степени фиброза использовать PGAA [2, 3, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для подсчета индекса PGAA исследуют следующие биомаркеры - протромбиновый индекс, ГГТ, ApoA1 и альфа-2-макроглобулин.

- Не рекомендовано пациентам с АБП в качестве дополнительного метода исследования степени фиброза рассчитывать Индекс APRI [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Индекс APRI (отношение значения АСТ к уровню тромбоцитов) оценивали у 1308 пациентов с АБП, при этом чувствительность составила 13,2%, специфичность - 77,6%. Диагностическую точность индекса в диагностике фиброза при АБП не изучали [28].

- Рекомендовано пациентам с АБП для определения стадии фиброза печени использовать эластометрию печени (транзиентную эластографию (ТЭ)) печени [2, 3, 35, 41, 42, 43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: По данным ряда исследований применение ТЭ печени может быть эффективно использовано для определения стадии фиброза у пациентов с АБП [2, 3, 35, 41, 42, 43]. Показатели плотности печени у пациентов с АЦП значительно превосходят таковые у пациентов с вирусными циррозами печени [3]. Результаты других исследований свидетельствуют о том, что наличие активного алкогольного гепатита, сопровождающегося повышением АСТ > 100 ЕД/л, приводит к значительному завышению показателя плотности печени при использовании ТЭ [3]. Это необходимо учитывать при проведении исследования. Кроме того, воспаление, холестаз и застойные явления в печени могут увеличивать показатели плотности печени независимо от стадии фиброза. Употребление алкоголя также может увеличивать значение плотности печени, в то время как отказ от алкоголя может снижать значение данного показателя.

Недавний систематический обзор, основанный на пяти ретроспективных и девяти проспективных когортных исследованиях с участием в общей сложности 834 пациентов, продемонстрировал высокую диагностическую точность ТЭ печени в качестве метода для исключения тяжелого фиброза или ЦП у пациентов с АБП с использованием пороговых значений 9,5 и 12,5 кПа, соответственно [44]. Тяжелый фиброз может быть исключен у пациентов с показателями ТЭ печени менее 8 - 10 кПа, тяжелый фиброз должен быть заподозрен у пациентов со значениями ТЭ 12 - 15 кПа (после исключения причин, которые способны дать ложноположительный результат). [45].

Тем не менее, в настоящее время пороговые значения плотности печени у пациентов с АБП недостаточно валидизированы, поскольку существует риск завышения значений плотности печени у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.