3.1. Консервативное лечение

- Рекомендовано назначение лекарственных форм для системного применения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (КОД АТХ: M01A) или препаратов анилидов (Код АТХ: N02BE) пациентам с ОСО для купирования болевого синдрома и/или лихорадочной реакции [4, 5, 12, 35, 45, 46, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: лекарственные формы для системного применения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (КОД АТХ: M01A) или препаратов анилидов (Код АТХ: N02BE) при ОСО используются разово при наличии у пациента жалоб на боль в ухе, либо повышения температуры тела выше 38,5 °C (у пациентов с фебрильными судорогами в анамнезе необходимо использование препаратов, обладающий жаропонижающим действием (производные пропионовой кислоты, код АТХ: M01AE, и анилиды код АТХ: N02BE), при температуре тела 38,0 °C). При необходимости повторного применения препаратов кратность и интервал между приемами должен соответствовать инструкции препарата.

У детей с ОС в возрасте до 6 лет с целью аналгезии и купирования лихорадочной реакции возможно использование только двух препаратов - парацетамола** (код АТХ: N02BE01) до 60 мг/кг/сутки (10 - 15 мг/кг/прием) или ибупрофена** (код АТХ: M01AE01) до 30 мг/кг/сутки (8 - 10 мг/кг/прием). Формы лекарственного препарата назначаются с учетом возраста ребенка: ректальные суппозитории обычно у детей раннего возраста или суспензии, у детей старше 6 лет чаще используются таблетки, покрытые пленочной оболочкой. При невозможности перорального приема и использования препарата в форме ректальных суппозиториев с целью достижения аналгезии возможно парентеральное введение раствора парацетамола** в разовой дозе из расчета 15 мг/кг.

Для клинического применения удобна классификация, согласно которой нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (КОД АТХ: M01A) подразделяют на лекарственные средства (ЛС) с различной степенью выраженности анальгетического и противовоспалительного действия:

- ЛС с сильным анальгетическим и слабо выраженным противовоспалительным действием (метамизол натрия, парацетамол**, ацетилсалициловая кислота** в дозе до 4 г/сут);

- ЛС с анальгетическим и умеренно выраженным противовоспалительным эффектом (производные пропионовой кислоты и фенаматы);

- ЛС с сильным анальгетическим и выраженным противовоспалительным свойством (пиразолоны, производные уксусной кислоты, оксикамы, ацетилсалициловая кислота** в суточной дозе 4 г и более и другие).

При лечении болевого синдрома при ОСО более широко используются ЛС с преобладающим анальгетическим эффектом [12, 50].

У пациентов взрослого возраста возможно применение препаратов кетопрофена** (код АТХ: M01AE03). Определенные фармакологические преимущества имеют препараты кетопрофена** с действующим веществом в виде кетопрофена лизиновой соли. [55 - 57].

Для уменьшения боли и воспаления при невозможности применения нестероидных противовоспалительные и противоревматические препаратов (КОД АТХ: M01A) могут быть использованы многокомпонентные гомеопатические препараты с доказанным модулирующим действием на медиаторы воспаления без подавления ЦОГ2, зарегистрированные на территории РФ [39 - 41, 47, 48].

- Рекомендовано проведение местной анальгезирующей терапии пациентам с ОСО при отсутствии перфорации барабанной перепонки с целью купирования/уменьшения выраженности оталгии [4 - 6, 9, 12, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: С целью местной анальгезирующей терапии целесообразно использовать лидокаин + феназон в лекарственной форме ушные капли (код АТХ: S02DA30).

- Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО при наличии показаний с целью этиотропного лечения [4, 5, 12, 13 - 18, 33, 36 - 38, 45, 46, 49, 50, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательности - 5)

Комментарии: назначение системной антибактериальной терапии необходимо при клинических признаках ОСО у детей младше двух лет, при наличии убедительных признаков гнойной формы ОСО, при рецидивирующем течении ОСО, при сохранении клинических признаков заболевания в течение 72 часов, пациентам с сопутствующей патологией, обуславливающей более высокий риск неблагоприятного течения заболевания. Также целесообразно рассмотрение вопроса о назначении системной антибактериальной терапии пациентам, не имеющим возможность проведения приема (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторного в течение 2 - 3 дней от момента первичного осмотра (таблица 3).

Таблица 3 - Показания к системной антибактериальной терапии при ОСО у детей

- Рекомендовано использовать амоксициллин** (Код АТХ: J01CA04) в качестве препарата первой линии системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [4, 5, 12, 13 - 18, 33, 36 - 38, 45, 46, 49, 50, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Врач должен назначить амоксициллин** при ОСО, если пациент не принимал его в предшествующие 30 суток, если отсутствует гнойный конъюнктивит, а в анамнезе отсутствуют данные о непереносимости аминопенициллинов (J01CA Пенициллины широкого спектра действия) в прошлом.

Необходимо учитывать территориальную резистентность ведущих возбудителей. При высоком риске наличия у пациента штамма пневмококка с повышенной устойчивостью к антибиотикам, целесообразно использовать повышенные дозировки амоксициллина** (Код АТХ: J01CA04) 80 - 90 мг/кг/сутки у детей и 1000 мг 3 раза в сутки у взрослых. Однако в большинстве регионов РФ целесообразно назначение амоксициллина** в "стандартной" дозировке: 500 - 1000 мг 3 раза в сутки у взрослых и детей с массой более 40 кг и из расчета 45 - 60 мг/кг/сутки у детей. Выбор формы лекарственного препарата у детей проводится с учетом возраста ребенка. У детей до 3 лет возможно только использование амоксициллина** (Код АТХ: J01CA04) в форме порошка для приготовления суспензии для приема внутрь и таблеток диспергируемых. Препарат в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой возможно лишь у детей старше 3 лет, хотя чаще данная форма используется у детей школьного возраста.

- Рекомендовано использовать комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз или цефалоспорины третьего поколения в качестве препаратов второй линии системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [4, 5, 12, 13 - 18, 33, 36 - 38, 45, 46, 49, 50, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Рекомендовано у пациентов с ОСО при отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней сменить амоксициллин** (Код АТХ: J01CA04) на препараты амоксициллин + [клавулановая кислота]** (Код АТХ: J01CR02) или цефиксим (Код АТХ: J01DD08) с целью воздействия на -лактамазопродуцирующие штаммы гемофильной палочки и моракселлы. Выбор формы лекарственного препарата у детей проводится с учетом возраста ребенка. Препараты амоксициллин + [клавулановая кислота]** (Код АТХ: J01CR02) и цефиксима (Код АТХ: J01DD08) в форме таблеток покрытых пленочной оболочкой и капсулы возможны к назначению лишь у пациентов старше 12 лет. У детей младше 12 лет с массой тела менее 40 кг возможно только назначение препаратов в форме гранул/порошка для приготовления суспензии для приема внутрь или таблеток диспергируемых.

При тяжелом течении ОСО у стационарных пациентов предпочтителен внутримышечный и внутривенный пути введения антибиотиков, целесообразно назначение цефалоспоринов третьего поколения (для парентерального введения): цефотаксима** (Код АТХ: J01DD01) или цефтриаксона** (Код АТХ: J01DD04). При условии внутривенного введения возможно использование Амоксициллин + Клавулановая кислота** (Код АТХ: J01CR02).

При наличии в анамнезе у пациента легких форм непереносимости пенициллинов (J01CA Пенициллины широкого спектра действия) в качестве препаратов выбора целесообразно использовать препараты цефалоспоринов третьего поколения: для амбулаторной практики - цефиксим (Код АТХ: J01DD08), для пациентов стационара при необходимости парентерального введения - цефтриаксона** (Код АТХ: J01DD04).

В настоящее время, в связи с нарастающей резистентностью основных патогенов, вызывающих гнойные воспаления ЛОР органов, к антибактериальным препаратам системного действия (Код АТХ: J01), требуется увеличение разовой и суточной дозы введения антибиотиков при ОСО у взрослых и детей. Суточные дозы и режим введения антибиотиков (Код АТХ: J01 Антибактериальные препараты системного действия) при остром среднем отите представлены в таблице 4.

Таблица 4. Суточные дозы и режим введения антибиотиков (Код АТХ: J01 Антибактериальные препараты системного действия) при ОСО

Более быстрое создание и поддержание в организме стабильной и высокой терапевтической концентрации препарата, является залогом профилактики развития антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Использование лекарственных форм антибиотиков с более высокой биодоступностью, создающей высокие концентрации в очаге инфекции, в частности, диспергируемые таблетки, не только увеличивает эффективность терапии, но и снижает риск развития антибиотикорезистентности и частоту побочных эффектов (остаточные концентрации клавулановой кислоты и др.) На необходимость их применения обращают внимания эксперты ВОЗ, международной организации Unicef, Евразийских клинических рекомендаций и др. [49, 50].

В ряде случаев по характеру течения отита или наличию отдельных симптомов можно предположить вид возбудителя и подобрать оптимальный антибактериальный препарат [1, 2, 3, 5, 48].

- S. pneumoniae, если имеется нарастающая оталгия и температура, появилась спонтанная перфорация.

- Пенициллинорезистентный S. pneumoniae, если предшествующее лечение проводилось аминопенициллинами (Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины; код АТХ: J01C), макролидами, если проводилась антибиотикопрофилактика или имеется анамнез РОСО.

- Менее вероятно присутствие S. pneumoniae, если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина**.

- H. influenzae, если имеется сочетание симптомов отита и конъюнктивита.

- -лактамазообразующий H. influenzae или M. catarrhalis: если проводилась антибактериальная терапия в течение предшествующего месяца; при неэффективности 3-дневного курса лечения амоксициллином**; у ребенка, часто болеющего или посещающего детский сад.

- Менее вероятно присутствие H. influenzae, если предшествующая терапия была проведена цефалоспоринами третьего поколения.

- Streptococcus pyogenes, если заболевание развивается стремительно с лихорадкой, спонтанной перфорацией барабанной перепонки, отореей, с симптомами со стороны верхних или нижних дыхательных путей.

- Рекомендовано использовать антибактериальные препараты АТХ-группы макролиды в качестве препаратов третьей линии системной антибактериальной терапии детям с ОСО при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [4, 5, 12, 17, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: макролиды - не являются препаратами первого выбора в связи с высоким уровнем устойчивости S. pneumoniae (более 40%) и отсутствием выраженной активности в отношении H. influenzae.

Назначение макролидов возможно только при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ J01C, J01D) (IgE - опосредованные реакции) [49].

- Рекомендовано пациентам с ЗОСО и РОСО начинать лечение с перорального приема препаратов амоксициллин + [клавулановая кислота]** (Код АТХ: J01CR02) или цефиксима (Код АТХ: J01DD08) [12, 18, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Предпочтение надо отдавать пероральным формам антибиотиков. Необходимо помнить, что у пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина** или амоксициллина** высока вероятность выделения микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы. Маленьким детям с целью адекватной коррекции дозировки, антибактериальные препараты системного действия (Код АТХ: J01) назначают в виде суспензии или диспергируемых таблеток. Парентеральный (внутримышечный путь введения) возможен в случае высокого риска развития осложнений.

- Рекомендована стандартная длительность курса антибиотикотерапии (7 - 10 дней) пациентам при ОСО [4, 5, 12, 13 - 19, 33, 36 - 38, 45, 46, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме - не менее 14 дней). Считается, что курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи.

Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы: неадекватная дозировка антибиотиков, недостаточная всасываемость, плохая комплаентность, низкая концентрация препарата в очаге воспаления.

- Не рекомендованы для лечения ОСО антибиотики из групп тетрациклинов, линкозамидов, аминогликозидов и комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая Сульфаметоксазол + Триметоприм (ко-тримоксазол)** (Код АТХ J01EE01) [17, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniae и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона у Сульфаметоксазол + Триметоприма** (Код АТХ J01EE01) и ототоксичность у гентамицина** (Код АТХ J01GB03).

- Рекомендовано пациентам с ОСО в постперфоративной стадии продолжить проведение системной антибактериальной терапии [4, 5, 12, 13 - 18, 33, 36 - 38, 45, 46, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано применение транстимпанально ушных капель на основе фторхинолонов (Код АТХ: S01AE02 норфлоксацин; S01AX11 офлоксацин**; S01AX13 ципрофлоксацин**) (у пациентов старше 15 лет) и дексаметазона, в комбинации с противомикробными препаратами (Код АТХ: S03CA01) в комплексной терапии в постперфоративной стадии ОСО с целью ускорения разрешения отореи [4, 5, 6, 9, 17, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательности - 3)

Комментарии: Перфорация барабанной перепонки и появление гноетечения значительно меняет картину клинического течения острого среднего отита и требует соответствующей перестройки лечебной тактики. Осмотические активные ушные капли, содержащие аминогликозид, спиртосодержащие капли не должны применяться из-за возможного ототоксического эффекта.

Существует определенное различие в возрастных ограничения применения ушных капель на основе фторхинолоновых антибиотиков (Код АТХ: S02AA Противомикробные препараты). Ушные капли на основе норфлоксацина (Код АТХ: S01AE02) могут применяться у детей старше 1 года, ципрофлоксацина** (Код АТХ: S01AX13) - с 15 лет. Ушные капли на основе офлоксацина** (Код АТХ: S01AX13) и ушных капель дексаметазона, в комбинации с противомикробными препаратами (Код АТХ: S03CA01) у детей старше 1 года при остром среднем гнойном отите и установленной тимпаностомической трубкой.

- Рекомендовано назначение назальных форм противоконгестивных средств - альфа-адреномиметиков (код АТХ: R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения) пациентам с ОСО во всех стадиях с целью разгрузочной терапии (для снятия назальной обструкции и восстановления функции слуховой трубы, как основной причины развития ОСО) [11, 29, 30]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: назальные формы нафазолина (Код АТХ: R01AA08) обладают выраженным токсическим действием и не должны применяться в оториноларингологической практике. Использование нафазолина - главная причина отравлений деконгестантами у детей [59]. У детей 0 - 6 лет применяют фенилэфрин (код АТХ: R01AB01) 0,125%, оксиметазолин (код АТХ: R01AB07) 0,01 - 0,025%, ксилометазолин** (код АТХ: R01AB06) 0,05% (с 2 лет). У детей старше 1 года, по возможности, следует отдавать предпочтение лекарственной форме спрея назального дозированного. У детей младше 1 года единственная доступная к применению назальных форм противоконгестивных средств - альфа-адреномиметиков (код АТХ: R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения) лекарственная форма - капли назальные.

Назальные формы противоконгестивных средств - альфа-адреномиметики (код АТХ: R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения) должны применяться в лечении пациентов с ОСО, но строго по назначению и под контролем врача. Использование их необходимо ограничить 5 - 7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и системных нежелательных эффектов [59].

- Рекомендовано назначение элиминационно-ирригационной терапии всем пациентам детского возраста с ОСО с целью туалета полости носа [31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: орошение полости носа 1 - 2 раза в день изотоническим стерильным раствором морской воды (код АТХ: R01AX10) позволяет уменьшить выраженность назальных симптомов и создать оптимальные условия для последующего топического применения лекарственных препаратов. У детей дошкольного возраста рекомендуется воздержаться от промывания полости носа большими объемами растворов по причине высокого риска развития средних отитов, как следствия данных процедур.

- Рекомендуется назначение муколитических препаратов (Код АТХ: R05CB) пациентам с ОСО старше 2 лет, как компонента разгрузочной терапии с целью улучшения мукоцилиарного транспорта [22, 23, 53, 54, 59, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в терапии ОСО важной задачей является улучшение мукоцилиарного очищения барабанной полости и дренажной функции слуховой трубы. Нарушение работы мерцательного эпителия верхних дыхательных путей и уха при респираторных заболеваниях затрудняет эвакуацию патологического экссудата из барабанной полости. Применение муколитических препаратов на ранних стадиях заболевания помогает быстрее восстановить работу мерцательного эпителия верхних дыхательных путей и уха, способствует мукоцилиарному очищению среднего уха.

Необходимо помнить, что не каждый муколитический препарат (Код АТХ: R05CB), хорошо зарекомендовавший себя при патологии бронхов, может быть применен для лечения ОСО. Поэтому, перед назначением препарата этой группы, необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями.

Применяются препараты прямого муколитического действия содержащие свободные SH-группы, например, ацетилцистеин** (код АТХ: R05CB01) в лекарственных формах для приема внутрь (для детей старше 2 лет только в форме раствора для приема внутрь и гранул для приготовления раствора для приема внутрь), а также препараты непрямого муколитического действия на основе карбоцистеина (код АТХ: R05CB03). У детей до 15 лет возможно использование карбоцистеина (код АТХ: R05CB03) только в лекарственной форме сиропа. Карбоцистеин приводит к улучшению дренирования слизи и восстановлению нормальных физиологических функций эпителия [53, 54, 58 - 60].

Определенные фармакологические преимущества имеют препараты карбоцистеина, с действующим веществом в виде лизина моногидрата. Добавление лизина к молекуле карбоцистеина позитивно влияет на свойства слизи, уменьшает нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта [27, 50].