Основные принципы

- Рекомендовано начинать медикаментозное лечение рвоты беременных с монотерапии - препаратами, безопасными для матери и плода при беременности, с доказанной эффективностью и отсутствием или с минимальными побочными эффектами [41, 61, 137].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендовано в случае неэффективности монотерапии при лечении рвоты беременных применение комбинации препаратов из разных фармакологических групп и разных путей введения [41, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Следует помнить о том, что комбинации разных лекарственных препаратов могут привести к развитию нежелательных реакций и потенцированию побочных эффектов. Многие препараты с доказанной эффективностью и безопасностью у беременных со рвотой в России зарегистрированы с пометкой "при беременности противопоказаны". Однако они могут быть применимы в тяжелых случаях при неэффективности традиционного лечения, если польза превышает риск применения препарата согласно заключению врачебного консилиума.

- Рекомендуется при длительной и/или тяжелой рвоте сочетание различных путей введения препаратов: парентеральное, энтеральное или ректальное [41, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В качестве препаратов 1-й линии для лечения рвоты беременных легкой и умеренной степени рекомендуются #пиридоксин** 10 - 25 мг перорально 3 - 4 раза в день. Суточная доза не должна превышать 100 мг/день [17, 41, 61 - 63].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендован #Доксиламин + #Пиридоксин** при неэффективности монотерапии #пиридоксина** [16, 62 - 67, 71].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Комбинация #Доксиламин + #Пиридоксин** признана безопасной и эффективной в многочисленных эпидемиологических исследованиях - #доксиламин 12,5 мг с #пиридоксин** 10 - 25 мг перорально 3 - 4 раза в день. [62, 63], [64 - 66, 133].

- При острых и/или длительных приступах тошноты и рвоты при беременности рекомендовано применение антигистаминных средств системного действия - #дифенгидрамина** 25 - 50 мг перорально или в/в 10 - 50 мг каждые 4 - 6 часов или #дименгидрината ректально 50 - 100 мг каждые 4 - 6 часов (Не более 400 мг/день и не более 200 мг/день при приема пациентом #доксиламина. [16, 17, 68 - 73, 138].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Дименгидринат противопоказан к применению в I триместре беременности. Антагонисты H1-рецепторов (АТХ антигистаминные средства системного действия) не зарегистрированы в качестве противорвотных средств, поэтому используются off-label, перед их применением необходимо заключение врачебной комиссии.

- В качестве препаратов 2-й линии для лечения рвоты беременных умеренной и тяжелой степени рекомендован #тиамин** (витамин B1) с целью профилактики энцефалопатии Гайе-Вернике [74 - 87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Режимы дозирования #тиамина**:

- перорально 25 - 50 мг 3 раза в день [17],

- перорально 100 мг 3 раза в день (каждые 8 часов) [132]

- в/в 100 мг (в 100 мл 0,9% натрия хлорида**) в сутки в течение 2 - 3, 7 дней [17, 39]

Энцефалопатия Гайе-Вернике развивается при дефиците витамина B1 (тиамина**) на фоне тяжелой рвоты беременных. Она характеризуется нарушением зрения, спутанностью сознания, дезориентацией, апатией, шаткостью походки, нарушением координации, памяти, сонливостью, нистагмом, офтальмоплегией, гипорефлексией или арефлексией. Это заболевание развивается медленно, симптомы не всегда различимы. Энцефалопатия Гайе-Вернике потенциально может приводить к смертельному исходу, но при своевременной медицинской помощи обратима [74]. Полная ремиссия наблюдается только в 29% случаев. В последующем может формироваться стойкая неврологическая инвалидность [74, 75, 80, 81].

- В качестве препаратов 2-й линии для лечения рвоты беременных умеренной и тяжелой степени рекомендовано применение стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (антагонистов дофаминовых и серотониновых рецепторов) - метоклопрамид** в суточной дозе 5 - 10 мг каждые 8 часов перорально или в/в [17, 73, 82, 132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Максимальная доза - 30 мг в течение 24 ч. Внутривенное введение должно проводиться только медленно (не менее 3 минут), чтобы минимизировать побочные эффекты [132]. Кратковременное применение метоклопрамида** обосновано высоким риском побочных эффектов (экстрапирамидные симптомы и глазодвигательные нарушения) в случае длительного лечения [82]. Метоклопрамид** противопоказан к применению в I триместре беременности, поэтому если используется off-label, перед его применением необходимо заключение врачебной комиссии.

- В качестве препаратов 2-й линии для лечения рвоты беременных умеренной и тяжелой степени рекомендовано применение блокатора серотониновых 5HT3-рецепторов (антагониста рецепторов серотонин-5-гидрокситриптамина типа 3) - #ондансетрона**, предпочтительно после 10 недель беременности [83 - 87].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Режимы дозирования:

- перорально 4 мг каждые 8 часов в течение 5 дней или 8 мг каждые 12 часов [87];

- в/в 8 мг в течение 15 минут каждые 12 часов [87]

- ректально 16 мг в сутки [87]

#Ондансетрон** имеет более выраженный противорвотный эффект и меньше побочных реакций в сравнении с другими лекарствами, в том числе и метоклопрамидом**, комбинацией #пиридоксин** + доксиламин. С осторожностью следует назначать #ондансетрон** до 10 недель беременности при неэффективности терапии другими лекарственными препаратами.

Имеются исследования, в которых установлена возможная взаимосвязь с врожденными пороками развития (ВПР) неба [76] и дефектом межпредсердной перегородки [76 - 78, 85]. По этим причинам использование #ондансетрона** до 10 недель должно быть ограничено, обосновано и рекомендовано для пациентов, которым не удалось достичь эффекта при использовании других средств. Беременных следует консультировать о возможных рисках.

- В качестве препаратов 3-й линии при лечении рвоты умеренной и тяжелой степени рекомендованы кортикостероиды системного действия в случае неэффективности других методов лечения, особенно в случаях неукротимой рвоты, применение кортикостероидов системного действия [79, 88 - 90].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Кортикостероиды системного действия эффективны у пациенток с неукротимой рвотой [88 - 90] при отсутствии эффекта проводимой терапии. Кортикостероидов системного действия следует избегать в течение I триместра до 10 недель из-за возможного повышенного риска расщепления неба (#метилпреднизолон**), их следует применять только в рефрактерных случаях [91, 92].

- У пациентов с отсутствием эффекта от терапии 1-ой и 2-ой линии терапии рекомендована следующая схема терапии кортикостероидами системного действия - #метилпреднизолон** в дозе 16 мг 3 раза в сутки (48 мг в сутки) в течение 3 дней перорально или в/в [17, 39, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При отсутствии эффекта лечение следует прекратить. При положительном результате доза снижается в течение 2 недель. Возможно продолжение лечения в течение 6 недель, в отдельных случаях - вплоть до родоразрешения [89].

- При чрезмерной рвоте рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов (АТХ Группа гепарина) в соответствии с "Клиническим рекомендациям по профилактике ВТЭО у беременных" [53, 93 - 95, 139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Риск венозной тромбоэмболии при чрезмерной рвоте значимо повышен [94]. После улучшения состояния и прекращения рвоты низкомолекулярные гепарины (B01AB Группа гепарина) могут быть отменены [95].

- В качестве препаратов 3-й линии для лечения неукротимой рвоты при отсутствии эффекта от иной проводимой терапии рекомендуется назначение алифатические производные фенотиазина:

- #прометазин в дозе 12,5 - 25 мг/в сутки в/в, в/м, перорально или ректально каждые 4 часа [17, 39, 132],

- #хлорпромазин** в/м, в/в 10 - 25 мг в сутки каждые 4 часа (Максимальна доза - 40 мг/день) [17, 39, 132],

- перфеназин** в дозе 4 - 24 мг в сутки внутрь), которые могут быть рекомендованы для лечения неукротимой рвоты при отсутствии эффекта от проводимой терапии [41, 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Рекомендованы RCOG в качестве средств 1-й линии для лечения рвоты беременных. В РФ алифатические производные фенотиазина противопоказаны беременным и могут применяться только по жизненным показаниям решением врачебного консилиума [96, 97]. Эти препараты вводятся перорально и парентерально в виде внутримышечных, внутривенных инъекций и ректальных свечей [68].

- Рекомендована инфузионная терапия (солевые растворы - код АТХ B05CB, растворы электролитов - код АТХ B05XA) при рвоте беременных и наличии симптомов обезвоживания, электролитных нарушениях и невозможности перорального приема жидкости, при длительной рвоте [98, 140].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Нет доказательных данных в отношении предпочтения тех или иных растворов. Учитывая, что у большинства женщин развиваются гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, кетонурия, возможно применение натрия хлорида** и калия хлорид**. Общий объем инфузионной терапии составляет 1000 - 3000 мл/сут. Целесообразно введение кристаллоидов (растворы электролитов - код АТХ B05XA) - носителей резервной щелочности (например, раствор натрия хлорида раствор сложный** и аналоги) в среднем в течение 3 - 5 дней в зависимости от степени обезвоживания и массы тела больной под контролем АД, уровня электролитов: (калия, натрия, хлоридов) - 09.05.030, A09.05.031, A09.05.034, оценки гематокрита A12.05.117 и диуреза (определение объема мочи A12.28.012). Растворы для парентерального питания: растворы декстрозы**, аминокислот и жировые эмульсии назначаются при невозможности энтерального питания. Коллоидные растворы применяются при выраженной гипопротеинемии (белок менее 50 г/л) - 5 - 10% раствор альбумина** до 200 - 400 мл в сутки.

- Рекомендовано предварительное введение высокой дозы #тиамина** (100 мг) парентерально перед инфузией декстрозы** (особенно при гипонатриемии) с целью профилактики энцефалопатии Вернике при тиаминдефицитном состоянии [99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Не рекомендовано рутинное применение периферических центральных катетеров - катетеризации подключичной и других центральных вен, катетеризации кубитальной и других периферических вен при лечении рвоты беременных из-за высокого риска осложнений [17, 100 - 102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).