3.4.5. Острая аневризма левого желудочка и тромбоз левого желудочка

Острая аневризма ЛЖ обычно развивается при обширном ИМбпST передней стенки ЛЖ, особенно в отсутствие адекватной реперфузионной терапии. При острой аневризме ЛЖ увеличивается вероятность разрыва сердца, а также таких осложнений, как сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, перикардит, тромбоз полости ЛЖ, периферические тромбоэмболии.

Практически всегда при аневризме сердца не менее чем в половине случаев обширных передних ИМбпST обнаруживают пристеночный тромбоз в полости ЛЖ. В популяции пациентов с распространенным передним ИМпST тромбоз ЛЖ встречается более чем в 9% случаев. Методом диагностики острой аневризмы ЛЖ и тромбоза в полости ЛЖ является ЭхоКГ.

- Пациентам с ИМбпST при высокой клинической вероятности тромба в полости ЛЖ, но сомнительных результатах ЭхоКГ для подтверждения/исключения тромба в полости ЛЖ рекомендуется МРТ сердца - при наличии физических и технических возможностей [4, 90].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

- У пациентов с передним ИМбпST в случаях нечеткой визуализации тромба в полости ЛЖ при рутинной трансторакальной ЭхоКГ для подтверждения/исключения тромба в полости ЛЖ рекомендуется рассмотреть возможность выполнения контрастной ЭхоКГ - при наличии физических и технических возможностей [482].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Метод контрастной ЭхоКГ в настоящее время в РФ на стадии внедрения в клиническую практику.

- При наличии тромба в полости ЛЖ у пациентов с ИМбпST рекомендуется назначение оральных антикоагулянтов (антагонистов витамина К или прямых оральных антикоагулянтов (апиксабана**, дабигатрана этексилата**, ривароксабана**, эдоксабана) на 3 - 6 месяцев [4, 483].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарий: Абсолютным показанием для назначения антикоагулянтов являются следующие особенности тромба: мобильный (флотирующий) свободный участок, большие размеры (более 2 - 3 см) и выраженная протрузия (выпячивание) тромба в полость ЛЖ, неоднородность структуры, фрагментация тромба.

Традиционной терапией внутриполостного тромба ЛЖ является терапия антагонистом витамина K под контролем МНО (целевые значения - 2,0 - 3,0), в период подбора дозы антагониста витамина K следует продолжать введение лечебной дозы парентерального антикоагулянта. Использование прямых оральных антикоагулянтов не исключено, но пока мало изучено.