3.1.1. Выбор стратегии лечения пациентов с ОКСбпST в стационаре

- У пациентов с ОКСбпST для улучшения прогноза и контроля симптомов заболевания на основании оценки риска неблагоприятного исхода рекомендуется выбрать и реализовать одну из инвазивных стратегий лечения в стационаре: КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда (ЧКВ или операция КШ) [71, 127 - 136].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Комментарии: Рекомендуются следующие стратегии инвазивного лечения пациентов с ОКСбпST:

- немедленная инвазивная (КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 2 часа после госпитализации),

- ранняя инвазивная (КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 24 часа после госпитализации),

- селективная (избирательная) инвазивная стратегия (первоначальное медикаментозное лечение, КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда только при возобновлении ишемии миокарда, появлении осложнений, а также у пациентов с высокой вероятностью наличия ОКСбпST).

Выбор стратегии основан на наличии критериев высокого и очень высокого риска неблагоприятного исхода (Приложение А3. Категории риска неблагоприятного исхода при ОКСбпST).

- У пациентов с ОКСбпST и хотя бы одним критерием очень высокого риска рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в максимально ранние сроки после госпитализации (первые 2 часа) с целью снижения вероятности неблагоприятных исходов [4, 137].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Критерии очень высокого риска неблагоприятного исхода относятся: нестабильность гемодинамики, кардиогенный шок; продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения; ОСН, предположительно связанная с сохраняющейся ишемией миокарда; механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв МЖП, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана); повторное динамические смещения (особенно подъем) сегмента ST или изменения зубца T, предполагающие наличие ишемии миокарда. Неотложная инвазивная стратегия должна быть реализована у таких пациентов независимо от уровня биомаркеров некроза миокарда в крови, изменений на ЭКГ и количества баллов по различным шкалам риска. Стационары без возможности выполнить экстренное ЧКВ должны немедленно переводить таких пациентов в инвазивные центры.

Если ОКСбпST развился в стационаре, отсчет времени до КГ рекомендуется начать с момента обращения пациента за помощью.

- У пациентов с ОКСбпST, относящихся к категории высокого риска, рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда до выписки из стационара для снижения вероятности неблагоприятных исходов [71, 128 - 134, 136, 138 - 147].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Комментарии: Критерии высокого риска неблагоприятного исхода: наличие ИМбпST; преходящий подъем сегмента ST; динамическое смещение сегмента ST или изменения зубца T; сумма баллов по шкале GRACE 1.0 > 140 [128, 134, 139]. Стационары без возможностей для выполнения ЧКВ должны переводить таких пациентов в инвазивные центры.

Если ОКСбпST развился в стационаре, отсчет времени до КГ рекомендуется начать с момента обращения пациента за помощью.

- У пациентов с ОКСбпST, относящихся к категории высокого риска, рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 24 часа после госпитализации для снижения вероятности рецидива ишемии миокарда и сокращения длительности госпитализации [71, 128 - 134, 138 - 142].

ЕОК IIaA (УУР A, УДД 1)

Комментарии: К критериям высокого риска относятся: наличие ИМбпST; преходящий подъем сегмента ST; динамическое смещение сегмента ST или изменения зубца T; сумма баллов по шкале GRACE 1.0 > 140 [128, 134, 139]. Инвазивная стратегия в первые 24 часа после госпитализации у таких пациентов не влияет на смертность и частоту ИМ, но приводит к достоверному снижению частоты возобновления ишемии миокарда [142]. Стационары без возможностей для выполнения ЧКВ должны срочно переводить таких пациентов в инвазивные центры. Если КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда не была выполнена в первые 24 часа после госпитализации, инвазивная стратегия лечения пациента должна быть реализована во время текущей госпитализации.

Если ОКСбпST развился в стационаре, отсчет времени до КГ рекомендуется начать с момента обращения пациента за помощью.

- У пациентов с ОКСбпST без повторения ишемии миокарда, без критериев очень высокого и высокого риска неблагоприятного исхода решение о целесообразности КГ до выписки из стационара и реваскуляризации миокарда по ее итогам рекомендуется принимать на основании клинической картины заболевания и результатов дополнительного обследования [71, 72, 92, 127 - 137, 140, 141, 143 - 150].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Комментарии: К дополнительным обследованиям относятся: КТКГ и неинвазивные стресс-тесты (предпочтительно с визуализацией миокарда или оценкой его сократимости). У пациентов без повторения ишемии миокарда, без критериев очень высокого и высокого рисков неблагоприятного исхода при высокой вероятности наличия ОКСбпST предпочтительна КГ до выписки из стационара с решением вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда.

- Во всех медицинских учреждениях, оказывающих помощь пациентам с ОКСбпST, рекомендуется фиксировать и контролировать указанные в данном документе временные интервалы выполнения инвазивного лечения [4].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)