3.2.3.2. Парентеральные антикоагулянты

- У пациентов с подтвержденным диагнозом ОКСбпST рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов (группа B01A - антитромботические средства), если к ним нет противопоказаний, с целью снижения риска неблагоприятного исхода (сумма случаев смерти и ИМ). При выборе препарата следует учитывать риск ишемических осложнений и кровотечений, стратегию лечения пациента, эффективности и безопасности конкретного антикоагулянта [217, 285].

ЕОК IA (УУР A, УДД 1)

Комментарии: Антикоагулянты должны использоваться в сочетании с антиагрегантами.

У пациентов, уже получающих (до развития ОКСбпST) антагонисты витамина К, рекомендуется не использовать парентеральное введение антикоагулянтов (в том числе во время ЧКВ) при условии, что поддерживаются значения МНО >= 2,0 (при ЧКВ >= 2,5).

У пациентов, получающих прямые пероральные антикоагулянты, рекомендуется использование внутривенного болюса гепарина натрия** (син.: нефракционированный гепарин (НФГ)) во время ЧКВ независимо от времени, прошедшего после приема последней дозы прямого перорального антикоагулянта; аналогичный подход рекомендуется у пациентов, получающих антагонисты витамина К, при МНО < 2,5.

- После успешного ЧКВ у пациентов с ОКСбпST рекомендуется прекратить парентеральное введение антикоагулянта из-за опасности увеличения риска кровотечений [4].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

Комментарий: У пациентов с показаниями к длительному применению антикоагулянтов (ФП/ТП, механический протез клапанов сердца, тромбоз полости ЛЖ, профилактики или лечение венозного тромбоза, тромбоэмболия легочных артерий) рекомендуется продолжить введение парентерального антикоагулянта в соответствующих дозах или рассмотреть переход на пероральные антикоагулянты. Если реваскуляризация миокарда не проводилась и нет показаний к длительному применениею антикоагулянтов, лечение парентеральным антикоагулянтом должно продолжаться вплоть до 8-х суток (с более ранним прекращением, если в эти сроки было выполнено ЧКВ или больной был выписан); минимальная длительность парентерального введения антикоагулянта при неинвазивном лечении ОКСбпST составляет 2 суток.

- При выполнении ЧКВ в первые 24 ч от начала лечения ОКСбпST для снижения риска ишемических событий рекомендуется внутривенное болюсное введение НФГ** в дозе 70 - 100 МЕ/кг [4].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии: При начале лечения до ЧКВ рекомендуется внутривенная инфузия НФГ** в дозе, обеспечивающей АЧТВ в 1,5 - 2,5 раза выше контрольного для данной лаборатории.

Во время ЧКВ НФГ** рекомендуется ввести внутривенно болюсом 70 - 100 МЕ/кг; необходимость повторных болюсов определяется величиной активированного времени свертывания крови (АВС). Аналогичные подходы рекомендуется использовать при срочном ЧКВ у больных, получающих прямые пероральные антикоагулянты. Если ЧКВ выполняется на фоне начатой внутривенной инфузии НФГ**, во время процедуры рекомендуется рассмотреть дополнительное внутривенное введение болюсов НФГ** под контролем АВС.

- При выполнении КГ в первые 24 ч от начала лечения ОКСбпST в качестве альтернативы НФГ** для снижения риска ишемических событий рекомендуется эноксапарин натрия** [220, 286 - 288].

ЕОК IIa B (УУР A, УДД 2)

Комментарии: Эноксапарин натрия** не рекомендуется при рСКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м². Переход с НФГ** на эноксапарин натрия** и с эноксапарина натрия** на НФГ** не рекомендуется из-за увеличения риска кровотечений.

- Если пациент с ОКСбпST получал эноксапарин натрия** до ЧКВ, его следует продолжить и во время процедуры; при этом если после подкожной инъекции до раздувания баллона в КА прошло более 8 часов, рекомендуется дополнительный внутривенный болюс препарата 0,3 мг/кг [220, 286, 612, 613].

ЕОК IIaB (УУР A, УДД 2)

- Если в ранние сроки лечения ОКСбпST не планируется выполнение КГ, для снижения риска ишемических событий рекомендуется фондапаринукс натрия (2,5 мг подкожно ежедневно) как имеющий наиболее благоприятный профиль эффективности и безопасности, если к нему нет противопоказаний [218, 219, 222].

ЕОК IB (УУР A, УДД 2)

Комментарии: Больному, получающему фондапаринукс натрия, во время ЧКВ следует внутривенно вводить НФГ** - первоначальный болюс в дозе 85 МЕ/кг; необходимость повторных болюсов определяется величиной АВС крови. Фондапаринукс натрия противопоказан при рСКФ ниже 20 мл/мин/1,73 м².

Если фондапаринукс натрия недоступен, может использоваться эноксапарин натрия**.

- В случаях, когда пациенту с ОКСбпST противопоказаны фондапаринукс натрия и эноксапарин натрия** (например, из-за выраженного нарушения фильтрационной функции почек), для снижения риска ишемических событий рекомендуется НФГ** [4].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)