3.3. Негативные симптомы

- Рекомендовано прицельно оценивать пациентов Ш для выявления негативных симптомов, при этом необходимо исключить вторичный характер негативной симптоматики с целью последующего принятия обоснованного выбора терапии [74, 392, 402].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: С целью более точного выявления негативной симптоматики у пациентов Ш можно использовать шкалу оценки негативных симптомов BNSS (Приложение Г2) [75]. Первым диагностическим шагом в данном случае является выявление возможных проявлений психоза, которые могут "маскировать" негативную симптоматику (Приложение Б5). В этом случае единственным терапевтическим выбором должно быть усиление антипсихотической терапии. Также негативные симптомы необходимо дифференцировать от экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотической терапии (в первую очередь от акинезии) и от проявлений депрессии. Клиническую оценку можно дополнять использованием шкалы PANSS (Приложение Г1), шкалы Калгари для оценки депрессии при шизофрении (Приложение Г3) и шкалы SAS для оценки экстрапирамидных побочных эффектов (Приложение Г7) [41, 74].

Персистирующей считается негативная симптоматика со средней либо высокой степенью выраженности на протяжении 6 месяцев и более в отсутствие и/или при минимальной выраженности позитивных и депрессивных симптомов, а также псевдопаркинсонизма [74, 314, 402].

Терапевтическая тактика у пациентов с первичной персистирующей негативной симптоматикой и большой длительностью заболевания с множественными психотическими эпизодами требует проведения клинической оценки на предмет возможности замены АПП на АВП (Приложение Б5) [76, 319, 402]. Клиническая оценка целесообразности замены АПП на АВП основывается на тщательном соотнесении рисков и возможной пользы. В первую очередь это относится к оценке рисков экзацербации психотической симптоматики. При принятии решения об изменении лечения смена препаратов должна быть перекрестной [41]. В случае неэффективности назначенного АВП по отношению к доминирующей негативной симптоматике у пациентов с большой длительностью заболевания дальнейшие терапевтические вмешательства следует проводить в соответствии с алгоритмом (см Приложение Б5).

- У пациентов с первым эпизодом шизофрении с персистирующей негативной симптоматикой с целью ее коррекции рекомендуется назначение карипразина** [77, 78].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

- У пациентов Ш с первичной негативной симптоматикой с целью ее коррекции рекомендуется применение амисульприда в дозе 50 - 300 мг/сут [79, 80].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

- У пациентов Ш с преимущественно негативной симптоматикой с целью ее коррекции рекомендуется применение оланзапина** и кветиапина** с некоторым ограничением данных об их эффективности [81 - 82].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - A.

- У больных Ш с преимущественно негативной симптоматикой с целью ее коррекции рекомендуется комбинированное применение #миртазапина (30 мг/сут) и #миансерина (15 мг/сут) с антипсихотическими средствами [83, 84, 292, 293].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий: Для аугментации антинегативного эффекта антипсихотических средств при резистентной негативной симптоматике у больных Ш больше эффективны антидепрессанты и другие средства с выраженным адренолитическим действием (блокаторы альфа-2 адренорецепторов) [311, 402]. При проведении такой терапии необходим тщательный мониторинг артериального давления.

- С целью лечения устойчивых негативных симптомов при недостаточной эффективности других методов терапии рекомендуется рассмотреть возможность применения ТМС [72, 128, 397].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарии: Неинвазивные нейромодулирующие техники стимуляции с целью уменьшения выраженности негативной симптоматики при шизофрении нацелены на лобные отделы, а именно на дорсолатеральную префронтальную кору. Положительный эффект ТМС ассоциирован с более высокой частотой (10 - 20 Гц) и интенсивностью (100 - 110% от моторного порога) стимуляции, а также с более продолжительным курсом терапии (> 3 недель) [128, 397, 403]. Эффект ТМС на негативную симптоматику при шизофрении расценивается как умеренный (сила эффекта 0,27 - 0,63). Данные показатели превосходят таковые для антипсихотических препаратов (0,17 - 0,21), что подчеркивает преспективность этого метода терапии для пациентов шизофренией [128, 397, 403].

В случае неэффективности отдельных терапевтических шагов принятие последующих клинических решений у первичных и длительно болеющих пациентов с преодладающей негативной симптоматикой проводится в соответствии с алгоритмом терапии (Приложение Б5).