3.5. Депрессивные симптомы, оценка риска суицида

- При смене антипсихотического средства у пациентов Ш с депрессивной симптоматикой с целью ее коррекции рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с выраженным тимоаналептическим компонентом действия, таким как кветиапин**, луразидон** или другим АВП за исключением рисперидона** (Приложение Б6) [109 - 113, 315].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Данные об антидепрессивном действии антипсихотических препаратов в состоянии ремиссии ограничены. В большинстве исследований антипсихотиков при шизофрении оценка депрессивных симптомов не являлась основной задачей, степень их выраженности не обозначалась в критериях включения, редукция депрессии не рассматривалась как критерий эффективности терапии [41, 106, 113].

- Назначение антидепрессантов с целью лечения депрессивной симптоматики у пациентов Ш рекомендуется ограничивать преимущественно так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтичских мероприятий [40, 41, 108, 114 - 116].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

- При необходимости назначения антидепрессантов с целью лечения депрессивной симптоматики при Ш рекомендован выбор СИОЗС (код АТХ: N06AB), а при их неэффективности - СИОЗСН (код АТХ: N06AX) и ТЦА (код АТХ: N06AA) (Приложение Б6) [108, 109 - 117, 170, 315].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Назначение антидепрессантов с целью лечения депрессивной симптоматики у пациентов Ш целесообразно ограничивать преимущественно так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтических мероприятий [41, 108, 114 - 117, 121]. Препаратами первой линии являются СИОЗС. При отсутствии эффекта в течение 4 - 6 недель следует заменить антидепрессант препаратом с другим механизмом действия (СИОЗСН/АТХ N06AX - другие антидепрессанты/, трициклические антидепрессанты/АТХ N06AA - неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов/, #миртазапин [115 - 125]. При комбинированной терапии с целью профилактики лекарственных взаимодействий желательно избегать применения препаратов, имеющих общий механизм метаболизма изоферментами цитохрома P450 [404]. Альтернативной возможностью на данном этапе является замена антипсихотического средства кветиапином**, арипипразолом или луразидоном** при продолжении терапии прежним антидепрессантом [40, 109 - 113, 121].

- При терапевтической рефрактерности депрессивной симптоматики с целью ее коррекции у пациентов Ш рекомендовано проведение противорезистентных мероприятий [40, 108, 121] (Приложение Б6).

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

- С целью лечения устойчивых депрессивных симптомов рекомендуется применение ТМС [70 - 72, 397, 403].

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - C.

- Для лечения лечения резистентной депрессивной симптомаики рекомендуется рассмотреть возможность применения ЭСТ [64, 70 - 72].

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Если депрессивная симптоматика сохраняется в течение 6 - 8 недель, рекомендуется приступить к проведению последовательных противорезистентных мероприятий, включающих ТМС и ЭСТ [64, 70 - 72, 108, 121, 128, 397]. Высокочастотная ТМС (10 - 15 Гц) левой ДЛПФК по своим тимоаналептическим свойствам не уступает традиционным методам психофармакотерапии депрессий в рамках шизофрении, а также обладает противорезистентным действием [70 - 72, 397, 403]. При невозможности осуществления последних следует продолжить подбор психофармакотерапии с использованием других антипсихотиков (амисульприд, зипрасидон, флупентиксол**, клозапин, сульпирид**, палиперидон**, сертиндол**, оланзапин**, карипразин**) и антидепрессантов или адъювантной терапии противоэпилептическими препаратами (вальпроевая кислота** в гибких дозах 500 - 3000 мг/сут или карбамазепин** в дозах 200 - 1600 мг/сут) [108, 262, 263, 296, 297, 305, 306, 315, 391, 412, 413]).

- При выявлении факторов риска суицидального поведения у пациентов Ш, особенно при сопряженности их с имеющейся психотической симптоматикой, с целью снижения суицидального риска рекомендуется рассмотреть возможность использование клозапина [129 - 135, 398].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

- При суицидальном риске с целью его снижения у пациентов Ш, особенно при наличии в течении заболевания аффективных колебаний, рекомендуется применение адъювантной терапии #лития карбонатом в гибкой дозе от 600 до 1500 мг/сут под контролем концентрации лития в плазме крови в интервале от 0,4 до 1,0 ммоль/л [136, 264, 295].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарии: Определение суицидального риска у пациентов с Ш является первостепенным диагностическим шагом [41, 108, 132, 316]. Оно включает в себя направленное клинико-анамнестическое обследование с последующим выявлением и динамической оценкой факторов риска суицида. С этой целью возможно использование шкалы SAD-Person и Колумбийской шкалы суицидального риска) (Приложение Г5 и Г6) [132].

- Рекомендуется рассмотреть возможность применения ЭСТ у пациентов Ш в определенных случаях тяжелой депрессии и/или суицидального поведения с целью их быстрой редукции [66].

Уровень достоверности доказательств - 4, Уровень убедительности рекомендации - C.