4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Психосоциальные воздействия и реабилитация у больных Ш направлены на формирование или восстановление недостаточных, или утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладания у психически больных с изъяном социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в обществе [31].

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с фармакотерапией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии [180, 181].

Психосоциальная работа с пациентами может осуществляться на любом этапе оказания психиатрической помощи. Перед началом вмешательства нужно определить характер и степень социальной дезадаптации, нуждаемость в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия, сформулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть [30, 31, 181].

Обычно проводятся групповые формы работы, однако при невозможности включения пациента в группу (например, в случае отказа пациента и др.) работа проводится в индивидуальном формате. После завершения активных психосоциальных воздействий проводятся поддерживающие психосоциальные мероприятия [30, 31, 181].

- Пациентам Ш с нарушениями социального функционирования рекомендовано проведение психосоциальных лечебно-реабилитационных мероприятий с целью формирования или восстановления недостаточных, или утраченных в результате болезни ресурсов личности [31, 181 - 184].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарии: Особое внимание рекомендуется уделять психосоциальной терапии пациентам с первым психотическим эпизодом (ППЭ), поскольку развитие шизофрении, как правило, сопровождается, с одной стороны, серьезными нарушениями социальных и коммуникативных навыков, а с другой - стигматизацией и дискриминацией, существующей в общественном сознании по отношению к людям, страдающим этим заболеванием; осознание факта болезни отражается на эмоциональном состоянии заболевшего, изменяет его самовосприятие, самооценку, поведение, взаимоотношения с окружающими, вносит коррективы в планы на будущее [212].

При проведении психосоциальной работы пациентам Ш, относящимся к той или иной "проблемной" группе (пациенты с частыми госпитализациями, одинокие, с длительным пребыванием в стационаре, с неустойчивой трудовой адаптацией), рекомендуется выделение специальных, доминирующих задач с целью определения форм вмешательства [31].

Психосоциальные лечебно-реабилитационные мероприятия включают: групповая психообразовательная работа с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения (B04.035.006), тренинг социальных навыков, семейная терапия, программы поддерживаемого трудоустройства, когнитивно-поведенческая терапия, когнитивная ремедиация, метакогнитивный тренинг [30, 181].

- Больным Ш с когнитивными нарушениями рекомендуется когнитивная ремедиация (КР) с целью преодоления когнитивного дефицита и достижения устойчивого и общего улучшения когнитивных процессов (внимания, памяти, исполнительских функций, социальных когниций или метакогниций) [30, 31, 194, 195].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарии: Использование КР [185 - 188, 195] обусловлено тем, что когнитивная дисфункция признана одним из ключевых признаков Ш [189], широкой встречаемостью проявлений дефицита в сфере базовых нейрокогниций и социальных когниций [190 - 193] и тем, что она является основной причиной социальной дезадаптации в периоде ремиссии [188] и повторных экзацербаций [194].

КР применяется как у пациентов Ш с "первым эпизодом" [212], так и при хроническом течении заболевания. Основная задача КР - минимизировать влияние когнитивных нарушений на повседневное функционирование. Для больных с хроническим течением шизофренического процесса рекомендовано использование компенсаторных стратегий с опорой на сохранные когнитивные функции при помощи подкреплений. Для больных с "первым эпизодом" рекомендовано применение программ для восстановления нарушенных функций [30, 31, 194, 195].

КР проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно на подостром или ремиссионном этапах заболевания.

Противопоказания к применению: острое психотическое состояние с дезогранизованным поведением.

- Метакогнитивный тренинг (МКТ) рекомендован для использования пациентам Ш. с когнитивными нарушениями с целью устранения влияния социально-когнитивного дефицита на повседневное функционирование [323 - 329, 334, 336 - 338]

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Использование МКТ обусловлено тем, что одним из ключевых признаков Ш является формирование социально-когнитивного дефицита, нарушающего повседневное функционирование больных шизофренией. МКТ позволяет разработать ряд реабилитационных воздействий, направленных на устранение социально-когнитивного дефицита [323, 327 - 329, 336 - 338]. МКТ проводится на основании принципов когнитивной ремедиации (создание устойчивого и общего улучшения когнитивных процессов: памяти, внимания, исполнительских функций, социальных когниций или метакогниций в комплексе с тренировкой навыков в условиях повседневной реальности). Основная задача МКТ - снизить влияние социально-когнитивного дефицита на повседневное функционирование больного шизофренией путем разработки реабилитационных воздействий на начальных этапах заболевания и при хроническом течении болезни. МКТ проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно на подостром или ремиссионном этапах заболевания.

Противопоказания к применению: острое психотическое состояние с дезорганизованным поведением.

- Тренинг социальных навыков (ТСН) рекомендован при лечении хронических больных Ш с целью формирования инструментальных навыков и навыков межличностных взаимодействий. [196 - 202].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: В ходе ТСН последовательно проводится тренинг различных функций, включая их в социально значимые ситуации.

При ТСН используются подходы, включающие обучение в следующих областях: постановка целей и изменение ролей с использованием проведения поведенческих тренировок и репетиций с позитивным подкреплением и использованием корректирующей обратной связи. Также применяются: тренировка методов решения проблем и домашние задания для укрепления полученных навыков и способствующих их внедрению в повседневную жизнь больного [30, 31, 196 - 202].

Этапы заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.

ТСН проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно.

Противопоказания: этап острого психоза с дезорганизаций поведения; выраженный когнитивный дефицит.

Использование ТСН обусловлено широтой встречаемости нарушений социальных когниций у больных Ш [196] и их негативным влиянием на исход заболевания [196 - 200].

- Психообразование (ПО) рекомендуется пациентам, страдающим Ш, в том числе на этапе первого психотического эпизода, пациентам с нарушениями критики к болезни, приверженности психофармакотерапии, для проблемных групп пациентов Ш в целях повышения эффективности лечения и формирования приверженности терапии [203 - 207, 323].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий: Психообразование - поэтапно осуществляемая система интерактивных психосоциальных воздействий, направленных на информирование пациента и его родственников о психических расстройствах, раннее распознавание признаков начинающего обоятрения, повышение комплаентности и обучение методам совладания со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания. Психообразовательный процесс осуществляется в строгой последовательности этапов от формулировки и понимания проблемы к тренингу навыков и далее к применению вырабатанных навыков в повседневной жизни. Разработаны различные модели психообразования с учетом проблемных групп пациентов Ш:

- для пациентов шизофренией с частыми госпитализациями рекомендовано включение в ПО проблем комплаенса и выполнение режима фармакотерапии, распознавание начальных проявлений рецидивов, исключение факторов, способствующих обострению, а также изменение стиля внутрисемейного взаимодействия для семей этих пациентов;

- для одиноких пациентов - рекомендовано включение в программу проблемы общения и других социальных навыков, комплаенса, независимого проживания, а кроме пациент-центрированных вмешательств, работа по активизации социальной сети;

- для пациентов шизофренией с длительным пребыванием в стационаре в условиях социальной депривации - рекомендовано включение в программу модуля независимого проживания, социальных навыков;

- для пациентов с неустойчивой трудовой адаптацией - рекомендовано включение в программу комплаенса-терапии и трудовой реабилитации

При работе с пациентами Ш с "первым эпизодом" рекомендовано включать следующие компоненты:

1) помощь в преодолении стресса вследствие перенесенного психотического эпизода и смягчение социальных факторов риска его возникновения и повторения;

2) предоставление адекватной информации о психических расстройствах, соответствующих формах и службах помощи пациенту, членам его семьи и другим значимым членам ближайшего окружения;

3) разъяснение связи улучшения состояния с принимаемым лечением;

4) достижение комплаенса и профилактика повторных обострений;

5) раннее распознавание повторного обострения и быстрое вмешательство при его наступлении;

6) уменьшение риска суицида;

Рекомендовано включение в программу лечения больным Ш первых трех компонентов психосоциального вмешательства уже на стадии выхода из первого острого состояния (остальные компоненты являются предметом долгосрочного ведения пациента до достижения терапевтической ремиссии) с целью улучшения качества и эффективности лечения [30, 31].

Психообразование рекомендовано использовать на следующих этапах заболевания: подострый, стадия формирования ремиссии/ремиссия.

Психообразование проводится в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно. Противопоказаниями к психообразованию являются: острый этап заболевания с дезорганизацией поведения; выраженные когнитивные расстройства.

Предпочтительным является максимально раннее включение психообразования в систему реабилитации больных Ш. Вмешательства с привлечением членов семей более эффективны [204]. Психообразование влияет на снижение частоты рецидивов, способствует соблюдению режима приема лекарственной терапии, а также сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре [203, 206, 207].

- Программы поддерживаемого трудоустройства рекомендуются пациентам с Ш и неустойчивой трудовой адаптацией или инвалидностью [322, 323, 326].

Уровень достоверности доказательств - 1, уровень убедительности рекомендации - B

Комментарии: Наиболее высокие результаты социально-трубовой реабилитации пациентов с Ш продемонстрированы при комбинации поддерживаемого трудоустройства с другими вариантами психосоциальной реабилитации, особенно с когнитивной ремедиацией [325] и метакогнитивным тренингом [327].