3.2. Терапевтическая резистентность

- У пациентов с терапевтически резистентной шизофренией, т.е. при отсутствии эффекта двух адекватных курсов антипсихотической фармакотерапии длительностью 4 - 6 недель, клозапин рекомендуется с целью купирования психотической симптоматики в качестве средства первой линии выбора (Приложение Б3) [42, 54, 62].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

- У пациентов с терапевтически резистентной шизофренией с целью повышения эффективности лечения рекомендуется целевая дозировка клозапина в диапазоне 100 - 600 мг/сут [42, 54, 62, 234, 279].

Уровень достоверности доказательств - 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Терапевтически резистентная шизофрения диагностируется при отсутствии уменьшения выраженности психопатологической симптоматики и/или иных ключевых симптомов на фоне терапии двумя антипсихотиками различных химических классов (как минимум, один из антипсихотиков должен быть АВП) в рекомендуемых терапевтических дозировках на протяжении, как минимум, 6 - 8 недель каждым препаратом [42].

Первым шагом при указании на терапевтическую резистентность должен быть контроль приема терапии, в том числе при возможности путем определения концентрации лекарственных средств в плазме крови [46 - 50]. Пациенты, получающие терапию клозапином, требуют контроля гематологических и кардиологических побочных эффектов, а также контроля возможных изменений на ЭЭГ (снижение порога судорожной активности). В международных исследованиях клозапина использовалась суточная дозировка в диапазоне 100 - 900 мг, аналогичный диапазон суточной дозы был также рекомендован в инструкции к оригинальному препарату клозапин, зарегистрированному ранее в РФ [45, 133, 135, 234]. В определенных случаях при отсутствии эффекта терапии могут быть использованы другие терапевтические альтернативы, такие как иные АВП, стратегии аугментации (антидепрессанты, нормотимики, адренергические средства) с учетом наличия ключевых симптомов-мишеней [45, 63 - 73, 311]. Кроме того, возможно применение комбинированной терапии антипсихотиками с ЭСТ, а также курса ТМС или инсулинокоматозной терапии [63 - 73, 311, 312, 313].