3.7. Кататонические симптомы

- В качестве первого шага при ведении пациентов Ш с кататонической симптоматикой для назначения обоснованной терапии рекомендуется исключение других причин ее развития [41].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Кататония рассматривается как независимый полиэтиологический синдром, развивающийся при некоторых психических и неврологических расстройствах, а также вследствие ряда метаболических и токсических нарушений. При проведении дифференциально-диагностической оценки пациента с кататонией в первую очередь следует исключать энцефалиты различного генеза (в том числе, анти-NMDA рецепторный энцефалит). В качестве дополнительного инструмента, наряду с иммунологическими исследованиями, может быть использован бензодиазепиновый тест с парентеральным введением однократной дозы бензодиазепинов, на фоне чего оценивается тяжесть кататонии. При уменьшении выраженности симптоматики допускается, что ее природа является эндогенной [165, 166]. Для оценки тяжести кататонической симптоматики используется шкала Буша-Френсиса (Приложение Г8).

- При кататонии с целью снижения мышечного тонуса в качестве препаратов выбора рекомендуется применение производных бензодиазепина (диазепам**, лоразепам**) [165 - 167, 239, 243].

Уровень достоверности доказательств - 1, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Доказательных данных об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** в лечении кататонической симптоматики не обнаружено, однако имеются описания клинических случаев, демонстрирующих его положительный эффект [168, 238].

При хорошей реакции на терапию производными бензодиазепина, эффект обычно развивается в течение нескольких дней [166, 167, 168].

- При отсутствии/недостаточности эффекта в течение нескольких дней терапии и с целью быстрого разрешения сохраняющихся симптомов (например, злокачественной кататонии) рекомендуется рассмотреть возможность более раннего применения ЭСТ [169, 389].

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: В большинстве национальных клинических руководств по ЭСТ рекомендуется ее применение при кататонии по билатеральной методике с возможностью применения первых 3 - 7 процедур ежедневно [169]. Известно, что эффективность ЭСТ при кататонии достаточно высока и в большинстве случаев при ее применении по отношении к кататонии, развившейся в рамках острого психоза, удается полностью оборвать симптоматику.

- С целью лечения кататонических симптомов и недостаточной эффективности других методов терапии рекомендуется рассмотреть возможность применения ТМС [393, 394, 395, 396].

Уровень достоверности доказательств - 3, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Модуляция электромагнитными импульсами нейрональной активности таких областей мозга, как и орбитофронтальная кора, позволяет опосредованно воздействовать на подкорковые структуры, вовлеченные в патогенез кататонии. Данные о применении ТМС дополнительной моторной области и левой дорсолатеральной префоронтальной коры при кататонии у пациентов с Ш ограничены двумя исследованиями, в том числе одним небольшим перекрестным РКИ [393, 395], и описанием отдельных клинических случаев [393, 394]. В большинстве случаев применялась высокочастотная стимуляция 10 - 20 Гц, число импульсов за сессию варьировалось от 800 до 3000, число сеансов - от 7 до 108 [395, 396].

- С целью лечения кататонических симптомов при Ш рекомендуется рассмотреть возможность применения АВП с благоприятным профилем неврологической переносимости, а также хлорпромазина** [41, 165, 233].

Уровень достоверности доказательств - 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: В целом, назначение антипсихотических препаратов при кататонической симптоматике в остром периоде при Ш считается нецелесообразным ввиду высоких рисков утяжеления симптоматики и развития ЗНС. Исключение может быть сделано для антипсихотиков с хорошим профилем неврологической переносимости (клозапин, в меньшей степени хлорпромазин**), которые применяют в очень низких терапевтических дозах и на более поздних этапах терапии [41].