1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В клинической картине ТФР преобладает боязнь определенных ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате больной избегает таких ситуаций или переносит их, преодолевая чувство страха.

Фобическая тревога:

- физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги;

- может варьировать по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса;

- не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей;

- даже представление о попадании в фобическую ситуацию обычно вызывает антиципационную тревогу [1, 2, 29, 33, 34, 35].

Тревога ожидания, мысли о столкновении с фобическим стимулом могут приводить к нарушениям сна, когда у пациентов развиваются трудности засыпания и поддержания сна из-за тревожных руминаций, эти нарушения могут усугубляться по мере приближения времени конфронтации с пугающей ситуацией.

К наиболее частым типам тревожно-фобических расстройств относят агорафобию. Это довольно хорошо очерченная группа фобий, включающая боязнь остаться без какой-либо помощи вне дома, в толпе, общественных местах, в одиночестве, при переездах, в транспорте, метро, поездах, автобусе, самолете, на мостах и др. Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, приковывающее некоторых пациентов к дому, поскольку они подчас не могут выходить на улицу из-за страхов. В некоторых случаях им это удается в сопровождении близких, которых они считают надежными в ситуации, когда может понадобиться помощь. У лиц с преобладанием истероидного радикала в личностной организации симптоматика может носить демонстративный, манипулятивный характер, заставляя окружающих выполнять желания и капризы пациента. При агорафобии тревога ограничена следующим ситуациями: толпа, общественные места, передвижения вне дома, путешествие в одиночестве. Избегание фобических ситуаций значительно выражено, вплоть до полного отказа. Пациент в полной мере осознает содержание своего страха, попытки пересилить себя обычно или не дают результата или переносятся с большим дискомфортом. В некоторых случаях пациент реализует компромиссное поведение, например, при необходимости передвижения выбирает не общественный транспорт, а такси, при страхе общественных мест, стремится покупать продукты не в больших супермаркетах, а в маленьких магазинах [1, 2, 29, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 161].

Другой частой формой тревожно-фобического расстройства являются социальные фобии, представляющие одну из форм нарушения межперсонального взаимодействия. Условно выделяется две формы социальной тревоги:

1. Генерализированная социофобия - пациент боится всех социальных ситуаций, социум оказывает всестороннее влияние, являясь постоянным источником тревожного напряжения и неуверенности в себе. Протекает тяжело, лечение осложнено.

2. Специфическая (изолированная) социофобия - в этом случае пациент реагирует только на определенные социальные ситуации. Протекает более мягко, лечение проходит достаточно успешно.

Страх внимания, негативной оценки со стороны других людей в большинстве случаев носит иррациональный характер и формируется часто в подростковом возрасте, когда негативная обратная связь и комментарии со стороны окружающих воспринимаются особенно остро. Пациент боится, в случае попадания в центр внимания, подвергнуться насмешкам, критике осуждению, быть униженным, не оправдать чужие ожидания, негативной реакции со стороны окружающих и фиксирован на этом. Даже в ситуациях, когда другие люди объективно не обращают на него внимание, кажется, что взгляды прикованы к нему и оценка его поведения или внешности исключительно негативная, презрительная или насмешливая. Индивид испытывает тревогу в социальных ситуациях при совпадении двух условий: 1) высокой мотивации произвести нужное (определенное), чаще положительное, впечатление на окружающих; 2) наличии сомнений в том, что это достижимо. К основным ситуациям, актуализирующим социофобические переживания у пациентов с социальными фобиями, относятся: необходимость поддержать разговор; публичное выступление; участие в театральных постановках и самодеятельности; знакомство; встречи с противоположным полом; игра в оркестре, пение в хоре; общение с начальством; прием посетителей; принятие пищи дома в присутствии других людей, даже членов семьи; выполнение работы при посторонних; медицинское обследование; использование общественного туалета и т.д. Основными темами социофобических переживаний этих пациентов являются следующие: "люди считают меня плохим", "моя внешность кажется окружающим непривлекательной", "окружающие считают меня глупым", "я смешно и нелепо выгляжу, хожу, разговариваю", "я не оправдаю ожидания значимых мне людей", "я неинтересный человек", "я неотзывчивый, безответственный, несамостоятельный, тревожный, слабый, безынициативный", "у меня ничего не получится", и т.д. Тревога у пациента с социальными фобиями может достигать такого уровня интенсивности, что провоцирует вторичные когнитивные и соматические симптомы. К наиболее распространенным вторичным когнитивным проявлениям социофобической симптоматики относятся: "пустота" в голове; неспособность сконцентрироваться; ощущение, что мысли невозможно контролировать, "сумбур в голове"; "навязчивое проигрывание" ситуации; завышенные требования к себе; сосредоточенность на контроле своего поведения.

Данное расстройство одинаково часто возникает у мужчин и у женщин. Кроме страха оказаться просто в центре внимания нередко встречается страх повести себя не так, не справиться с заданием, совершить смешной или глупый поступок, сказать нелепость, быть осмеянным. На фоне тревожных переживаний возникают вегетативные симптомы, которые еще больше усугубляют состояние пациента. Частыми симптомами являются покраснение лица (что может формировать специфический страх покраснения на публике - эрейтофобию), шеи, дрожание рук, голоса, потливость, ощущение дурноты, головокружение. Пациенту кажется, что окружающие в подробностях замечают и негативно оценивают все его соматовегетативные проявления тревоги и это усиливает беспокойство, возникает замкнутый круг. Среди симптомов также отмечается урчание в животе, тошнота, страх рвоты, позывы или страх мочеиспускания или дефекации. Страх может быть изолированным (например, только страх приема пищи в присутствии других людей, публичных выступлений, встреч с определенным кругом знакомых) или генерализованным, включающим почти все социальные ситуации вне семейного круга. Очевидно, что в таком случае возникает существенное нарушение социального функционирования, мешающее строить личные отношения, общаться, учиться, заниматься профессиональной деятельностью. При самых выраженных проявлениях формируется социальная изоляция. Появление симптомов тревоги возникает только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них. Перед триггерной ситуацией, социальным взаимодействием пациенты с социальной фобией представляют в деталях все то, что им кажется может произойти. Вслед за этим возникает тревога, их сознание переполняется образами прошлых неудач, негативными представлениями о себе, предчувствиями о возможных провалах и отвержениях. Подобные размышления приводят к избеганию ситуации межперсонального взаимодействия. Если же социальное событие все же произошло, пациенты с социальной фобией анализируют его малейшие детали, акцентируясь на тех, которые подтверждают негативную схему, таким образом, событие всегда воспринимается более негативно, чем оно было на самом деле. Обычно формированию социальной фобии предшествует низкий уровень социальных навыков, заниженная самооценка и боязнь критики. В анамнезе у таких пациентов нередко можно встретить неудачный опыт взаимоотношений в школьном коллективе, отвержение сверстниками, издевки со стороны педагогов. В родительских семьях также отношение к ребенку способствует формированию заниженных представлений о себе [1, 2, 29, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 161, 162].

В качестве третьей большой группы тревожно-фобических расстройств выделяют специфические (изолированные) фобии - психопатологические расстройства, характеризующиеся наличием страха относительно определенного объекта или действия. Часто страх ассоциирован с конкретным объектом, являвшимся причиной реальной или воображаемой опасности в прошлом. Роль пускового механизма при специфической фобии выполняет изолированная ситуация, попадание в нее может вызвать ужас, панику, как при агорафобии или социальной фобии. В момент страха отмечаются яркие вегетативные проявления. Соответственно формируется выраженное избегание таких ситуаций. Необходимо отметить, что страх носит иррациональный характер и не соответствует реальной опасности объекта или ситуации. Определяется значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избежать ситуаций, при этом присутствует критика, понимание, что фобические переживания чрезмерны или необоснованы. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Объекты страха иногда появляются в тревожных, кошмарных сновидениях. Выделяют страх объекта (например, животного, насекомого) и страх определенной ситуации (например, высоты, грома, темноты, закрытого пространства, рвоты, мочеиспускания или дефекации, употребления определенных пищевых продуктов, лечения зубов, вида крови или травмы) с необходимостью их избегать. К этой же диагностической категории относятся и нозофобии - страх заболеть, чаще всего это остановка сердца, онкологическое заболевание, инсульт, лучевая болезнь, венерические инфекции, синдром приобретенного иммунодефицита, гепатит C и другие. Специфические (изолированные) фобии чаще возникают в детстве или юношеском возрасте и могут существовать десятилетиями. Снижение адаптации зависит от того, насколько легко больной может избегать фобической ситуации. Для достоверного диагноза необходимо убедиться, что психологические или вегетативные симптомы являются первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли; тревога должна ограничиваться определенным объектом или ситуацией; фобическая ситуация избегается, всегда, когда только это возможно [1, 2, 29, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63].

Принятие критерия, что фобический объект или ситуация являются внешними по отношению к субъекту, подразумевает, что многие страхи наличия какого-либо заболевания (нозофобия) или уродства (дисморфофобия) теперь классифицируются в рубрике F45.2 (ипохондрическое расстройство). Однако если страх заболевания возникает и повторяется, главным образом, при возможном соприкосновении с инфекцией или загрязнении или является просто страхом медицинских процедур (инъекций, операций и т.д.), либо медицинских учреждений (стоматологических кабинетов, больниц и т.д.), в этом случае подходящей будет рубрика F40.0 (обычно - F40.2, специфические (изолированные) фобии) [1, 2, 29, 32].

Часто фобическая тревожность и депрессия возникают одновременно. Решение о постановке двух диагнозов (тревожно-фобическое расстройство и депрессивный эпизод) или только одного принимают с учетом степени преобладания одного расстройства над другим, а также последовательности их возникновения. Если критерии для депрессивного расстройства существовали еще до того, как впервые появились фобические симптомы, тогда первое расстройство диагностируют как основное [1, 2, 29, 32].

К тревожно-фобическим расстройствам в качестве коморбидных нарушений часто присоединяются панические расстройства, депрессивные расстройства, нарушения пищевого поведения, обсессивно-компульсивные расстройства, суицидальное поведение [1, 2, 29, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71]. В связи с частым использованием алкоголя и седативных препаратов с анксиолитической целью нередко при ТФР пациенты могут злоупотреблять ими, повышается риск развития алкогольной зависимости и зависимости от седативных препаратов. [1, 2, 29, 64, 67, 68, 161, 162, 163]