3.2. Психотерапия

Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в т.ч. и тревожно-фобических расстройств. В ряде исследований показана большая эффективность психотерапии при агорафобии, социальной фобии и специфических (изолированных) фобиях. Надо отметить, что в целом психофармакотерапия дает более быстрое улучшение состояния и требует меньше усилий пациента, временных и экономических затрат, но симптоматика может возобновляться при отмене медикаментов. Психотерапия, в особенности если психологические механизмы формирования и поддержания тревожно-фобических расстройств играют существенную роль, дает более качественный эффект и более стойкую ремиссию. Учитывая ведущую роль психологических факторов в развитии ТФР, психотерапия имеет приоритетное значение для их лечения по сравнению с психофармакотерапией. В ряде случаев оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Для некоторых тревожно-фобических расстройств психотерапия имеет большую эффективность по сравнению с психофармакотерапией. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано, скорее, с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с ТФР. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях, более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапия. В лечении тревожно-фобических расстройств доказали свою эффективность методы, использующие технологии виртуальной реальности для создания экспозиции и формировании толерантности к фобическим стимулам [1, 2, 74, 77, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 161, 162, 217].

Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению [2, 74, 96, 98, 99, 161]:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям и очевидной вторичной выгодой от болезни;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

- В лечении всех пациентов с ТФР рекомендуется использовать различные виды психотерапии изолировано или в комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний, научению релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий, преодоления ограничительного поведения [2, 74, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 161, 162, 217].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

- Всем пациентам с ТФР, за исключением пациентов со сниженным интеллектом, рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, коррекции иррациональных установок, преодоления ограничительного поведения проведение 10 - 15 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии [2, 74, 97, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 162].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Когнитивная модель фобий. При фобиях имеется прогнозирование физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги. Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых негативных характеристиках этих ситуаций (например, страх высоты, страх собак). При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную "опасность" (отвержение, недооценка, неудача) могут значительно мешать социальному функционированию пациента, а в ряде случаев способствовать реализации негативных ожиданий.

В качестве техник когнитивно-поведенческой психотерапии используются когнитивное реструктурирование - проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией in vivo для повышения переносимости неприятных стимулов и получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения; интероцептивная экспозиция - повышение толерантности к внутренним неприятным ощущениям, которые возникают у пациента во время фобического приступа; экспозиция in vivo - проведение повторных приближенных к условиям реальности поведенческих тренировок для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения; привлечение/отвлечение внимания - внимание пациента при экспозиции может полностью фиксироваться на фобических переживаниях, когда пациент полностью сосредоточен на своих ощущениях и мыслях, напоминает себе о необходимости не отвлекаться и др. Хорошо зарекомендовала себя техника проведения поведенческих экспериментов, основанная на парадоксальной интервенции, когда условие поведенческого задания предписывает пациенту постараться привлечь внимание окружающих своим нелепым, смешным поведением, к примеру, громко петь на улице, или обратиться к продавцу с неуместным вопросом.

КПТ может проводиться как в индивидуальной, так и в групповой формах. Пациенты с социофобией стремятся избегать групповых форм работы, как субъективно психотравмирующих, не позволяющих включить привычные механизмы "безопасного" поведения (например, избегание общения).

Согласно рекомендациям Национального центра по вопросам сотрудничества в области психического здоровья Великобритании, "золотым стандартом" в лечении социального тревожного расстройства признана индивидуальная когнитивно-поведенческая психотерапия в рамках модели D.M. Clark, A. Wells, и модели R.M. Rapee, R.G. Heimberg. [162, 218, 219, 220].

Для индивидуальной КПТ по модели D.M. Clark, A. Wells лечение должно состоять из 14 сеансов продолжительностью 90 минут в течение 4 месяцев и включать:

- психообразование о социальной тревожности,

- практические упражнения для демонстрации негативных последствий сосредоточенного на себе внимания и безопасного поведения;

- видео-обратную связь, чтобы исправить искаженную негативную самооценку;

- систематическое обучение внешнему вниманию;

- поведенческие эксперименты в течение сеанса для проверки негативных убеждений с помощью связанных домашних заданий;

- обучение "переписыванию отношения", чтобы справиться с проблемными воспоминаниями о социальной травме;

- изучение и изменение основных убеждений;

- модификацию проблемной обработки до и после события;

- профилактика рецидивов.

Индивидуальная КПТ по модели R.M. Rapee, R.G. Heimberg. должна состоять из 15 сеансов продолжительностью 60 минут и 1 сеанса продолжительностью 90 минут в течение примерно 4 месяцев и включать в себя:

- психообразование о социальной тревожности;

- когнитивную перестройку;

- постепенное взаимодействие с вызывающими тревогу социальными ситуациями, как на сеансах лечения, так и в качестве домашней работы;

- изучение и изменение основных убеждений;

- профилактику рецидивов.

При работе с пациентами с социальным тревожным расстройством в рамках КПТ, в качестве наиболее эффективной признана групповая терапия в таких формах, как тренинг самоутверждения, тренинг повышения уверенности в себе (ассертивный), тренинг социальных навыков.

Таким образом, КПТ в работе с пациентами с социальным тревожным расстройством ставит перед собой следующие задачи:

1. Работа с иррациональными установками и ложными убеждениями, вызывающими тревогу в социальных ситуациях. Сначала пациенты учатся отслеживать свои негативные мысли, затем проверять, соответствуют ли они действительности, а далее заменять их на реалистичные.

2. Приобретение социальных навыков, которых обычно у пациента с социальным тревожным расстройством недостаточно. Этого удается достичь с помощью ролевых игр в группе.

3. Преодоление дефицита социальных навыков.

Пациенты выполняют специальные упражнения на самораскрытие: посещают вечеринку, возвращают купленный бракованный товар в магазин, знакомятся с кем-то и т.д.

Развитие технических возможностей способствовало разработке методик, использующих мобильные приложения [221, 222]. Данные исследований указывают на эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии с применением интернет- и телекоммуникационных технологий (например, КПТ, проводимая через сеть Интернет) [223, 224].

В случаях социальных фобий эффективность также продемонстрировали методы индивидуальной и групповой КПТ третьей волны: используется метакогнитивная терапия (MCT), терапия принятия и ответственности (ACT), когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT) и техники редукции стресса, основанные на осознанности (MBSR) [226, 227, 228, 229, 230].

- Всем пациентам с ТФР, имеющим частые и/или интенсивные клинические проявления, антиципационную тревогу, ограничительное поведение рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, преодоления ограничительного поведения проведение клинико-психологического тренинга и/или экспозиционной терапии виртуальной реальности (VRET) - от 8 до 12 сеансов [115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 281].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Экспозиция в реальных условиях не всегда повышает эффективность лечения, но может быть полезна для тестирования поведения в реальности и повышения приверженности лечению. Современными вариантами экспозиции является активное использование возможностей виртуальной реальности для ее проведения. Технология виртуальной реальности предоставляет цифровую искусственно смоделированное пространство для проведения психологических вмешательств в режиме реального времени. Она включает в себя использование компьютерного оборудования и программных технологий (например, стереоскопических дисплеев) для имитации реальных событий. Технологии виртуальной реальности позволяют создавать контролируемые цифровые среды, которые позволяют настраивать сценарии экспозиции в соответствии с конкретными потребностями и конкретными фобическими фабулами. Есть исследования подтверждающие, эффективность экспозиционной терапии виртуальной реальности (VRET) при ТФР [230, 231, 232, 233].

- Пациентам с ТФР, имеющим трудности в межличностном взаимодействии, рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков, преодоления ограничительного поведения проведение групповой краткосрочной интерперсональной психотерапии - 20 сеансов по 1, 5 часа - 5 сеансов в неделю [2, 74, 135, 161].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: целью этого метода психотерапии являются конструктивные изменения, прежде всего, в межличностной сфере. Они достигаются через раскрытие, анализ, осознание и переработку межличностных проблем пациента, и коррекцию его неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия.

В процессе психотерапии, ориентированной на коррекцию неадекватных интеракций, конфликтные отношения пациента утрачивают свой центральный характер. Это влечет за собой снижение выраженности симптоматики. Вторично наблюдается уменьшение и внутриличностной проблематики. Задачи психотерапии также фокусируются, в основном, на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект). Использование в лечении больных с тревожными расстройствами групповой интерперсональной психотерапии позволяет воздействовать на более специфические психотерапевтические "мишени", характерные для данной группы больных - нарастание ограничительного поведения, приводящего к сужению социальных связей, выраженность симптомов социофобического характера, дефицитарность коммуникативной системы и др. Преимущество межличностного подхода заключается в том, что пациент выходит из состояния изоляции, создаются условия для установления контактов с другими людьми, возникает возможность для формирования более адекватной самооценки.

Проведение данного вида психотерапии способствует активизации и усилению фактора универсализации, который у данного контингента больных проявляется в изменении и снижении чувства уникальности собственного расстройства, связанного со страхом смерти, сумасшествия, потери контроля. В конечном итоге, это приводит к изменению устойчивых неадаптивных стереотипов поведения.

- Пациентам с социальными фобиями, имеющим конфликтные отношения, переживания стыда, гнева, рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, преодоления ограничительного поведения, осознания внутренних переживаний проведение краткосрочной динамической психотерапии - 25 - 30 сеансов продолжительностью 50 минут в течение 6 - 8 месяцев [161, 234, 235]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при лечении пациентов с социальным тревожным расстройством применяется краткосрочная психодинамическая психотерапия. Это специфическая структурированная форма психоаналитической психотерапии, в фокусе которой находятся симптомы социофобии и аспекты психодинамики, ассоциированные с проявлениями тревоги. Лечение направлено на идентификацию смысла тревожных симптомов, привлечение внимания к проявлениям механизмов психологической защиты, которые подавляют осознание отрицаемых, связанных с социальной тревогой чувств, конфликтов и фантазий.

Краткосрочная психодинамическая психотерапия при социальных фобиях состоит из 25 - 30 сеансов продолжительностью 50 минут в течение 6 - 8 месяцев и включает в себя следующие задачи:

- психообразование о социальной тревожности;

- создание безопасного позитивного терапевтического альянса для преодоления последствий отсутствия надежной привязанности;

- акцент на основном фокусе конфликтных отношений, связанных с симптомами социальной тревоги;

- стыд как мишень;

- поощрение участия в потенциально тревожных социальных ситуациях вне сеансов терапии;

- поддержка в развитии самоуважающего наблюдательного Я;

- помощь в улучшении социальных навыков.

В качестве основных техник в рамках динамической психотерапии используются прояснение, конфронтация и интерпретация. В терапии выделяются три фазы, которые не обязательно следуют друг за другом и могут иметь различную продолжительность, в зависимости от особенностей пациента.

- Всем пациентам с ТФР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, контролем над дыханием и мышечным напряжением использование релаксационных методов - 10 - 15 сеансов [2, 74, 161].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: существуют исследования как подтверждающие эффективность релаксационных методов при лечении ТФР, так и описывающие их ограниченные возможности. Использование биообратной связи позволяет пациенту обучиться регуляции своего состояния и возможности его мониторирования.

- Пациентам с ТФР, у которых при сборе анамнеза выявлен внутриличностный конфликт, рекомендуется для снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков, преодоления ограничительного поведения применение индивидуальной и/или групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии - 20 - 30 сеансов [2, 74, 161, 236].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к отечественному варианту психодинамического направления. Психотерапия направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение его личностных особенностей, анализ и осознание специфики формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыта и научения) позволяет изменять нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах). Основная задача заключается в том, чтобы в процессе психотерапии сам больной уловил взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившуюся ситуацию и проявлениями болезни - все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал. Кроме позитивной динамики на уровне симптоматических проявлений, существенно улучшается межличностное, социальное функционирование пациента, качество его жизни. Центральной мишенью психотерапевтических интервенций в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является самооценка, самоотношение, при формировании социальных фобий эта личностная структура всегда страдает. Пациент сомневается в себе, своих способностях, недоволен собственным поведением, внешностью, присваивает другим людям и считает, что окружающие воспринимают его также негативно, как и он себя. Решающим моментом служит завершающая процесс психотерапии, перестройка нарушенных отношений больного - изменения в восприятии себя, новые способы во взаимодействии с окружающими позволяют преодолеть социальную тревожность и наладить межличностное функционирование.

- Пациентам с ТФР и инсомнией с целью нормализации сна рекомендуется применение комплексной медико-психологической методики лечения пациентов с инсомнией [237].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: по данным исследований у пациентов с ТФР в 20 - 70% случаем встречаются инсомнические нарушения, представляющие фактор риска утяжеления течения ТФР, формирования вторичной инсофобии (боязни не уснуть) и развития коморбидных расстройств [238, 239, 240]. Особую актуальность проблема инсомнии имеет в случаях активно изучаемой в последнее время номофобии ("no-mobile-phobia"), встречающейся среди 75% - 100% молодых людей в возрасте от 18 до 35 лет как в развитых, так и в развивающихся странах [241, 242]. Люди с номофобиями испытывают большую потребность в постоянной проверке своих мобильных устройств на наличие уведомлений и обновлений статуса. Имеющиеся данные указывают на сильную связь между номофобией и проблемами со сном [243, 244].

Проводилось открытое рандомизированное проспективное контролируемое исследование в параллельных группах с заслепленной рейтерской оценкой в соответствии с протоколом клинической апробации "Комплексная медико-психологическая методика лечения инсомнии" (индекс протокола: 2020-37-3). Результаты количественной оценки эффективности метода клинической апробации оценивались по семи показателям: улучшение субъективных характеристик сна; улучшение качества сна; снижение индекса тяжести инсомнии; снижение дневной сонливости; уменьшение последствий нарушений сна; снижение выраженности тревоги; улучшение общего клинического впечатления. Целевой результат был достигнут по всем показателям от 87 до 100%. И хотя изолированной выборки пациентов с ТФР не выделялось, значительное снижение тревоги и нормализация сна позволяет применять эти методику у пациентов с тревожными расстройствами, имеющими нарушения сна, в т.ч. с ТФР.

Комплексная медико-психологическая программа лечения инсомнии включает 10 индивидуальных сессий когнитивно-поведенческой психотерапии (с частотой 2 раза в неделю, время - 60 минут) и 10 сеансов комплексных психофизиологических методов (с частотой 3 раза в неделю, время - 60 минут), включающих в себя тренинг по диафрагмальному дыханию (45 минут), светолечение (15 минут). Общее количество встреч - 20. Длительность программы - 5 недель. В процессе индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии пациент обучается основным принципам гигиены сна, приемам, направленным на самостоятельное определение имеющегося нервно-психического напряжения и его снятие, навыку выявления и оспаривания дисфункциональных убеждений, касающихся представлений о сне, причинах инсомнии, способах ее коррекции, что в целом способствует формированию системы рационального мышления. Курс психотерапии в сочетании со светотерапией и диафрагмальным дыханием направлен на обучение пациента самоанализу и саморегуляции, что дает возможность самостоятельно следить за своим состоянием и регулировать его, распознавать начальные проявления болезненных состояний, самостоятельно предотвращать их или купировать, своевременно обращаться за квалифицированной медицинской помощью в случае необходимости.