2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется визометрия (A02.26.004) без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией у детей и взрослых с миопией с целью оценки остроты зрения [1, 66, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: визометрию у детей до трех лет выполняют ориентировочно - определяют, есть ли у ребенка предметное зрение. Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора или методом регистрации оптокинетического нистагма [69, 70].

Визометрию у детей трех лет и старше выполняют по таблицам: с 3-х лет по таблице детских силуэтных картинок [69, 70].

У детей старше 5 лет и у взрослых визометрию выполняют по кольцам Ландольта или тестам "E". Такие результаты наиболее точны.

За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки.

- Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) у детей и взрослых с миопией в естественных условиях путем определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), авторефрактометрии с узким зрачком (A12.26.016) и/или скиаскопии (A02.26.014) с целью определения динамической рефракции глаза, выявления и мониторинга миопии [1, 67, 68, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при субъектном исследовании рефракции определяют наименьшую отрицательную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения [1, 68]. У детей субъективное исследование рефракции проводят сразу, как только позволяет возраст.

- Рекомендуется объективная рефрактометрия (A03.26.008) в условиях циклоплегии у детей и у взрослых с прогрессирующей миопией с помощью авторефрактометрии, скиаскопии (A02.26.014) и/или субъективное определение рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), с целью определения и мониторинга статической рефракции глаза и степени миопии [1, 67, 68, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется для диагностики и создания достаточной циклоплегии закапывать глазные капли циклопентолата 1% в конъюнктивальный мешок по 1 - 2 капли два раза с интервалом в 15 - 20 минут детям 3 лет и старше с миопией и взрослым с прогрессирующей миопией в качестве антихолинэргического средства с целью определения рефракции [73, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется для диагностики и создания циклоплегии закапывать глазные капли тропикамида 1% в конъюнктивальный мешок по 1 - 2 капли два раза с интервалом в 5 минут детям 6 лет и старше с миопией и взрослым с прогрессирующей миопией в качестве антихолинэргического средства с целью определения рефракции [73, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: для диагностики при определении рефракции закапывание в конъюнктивальный мешок 1 - 2 глазных капель тропикамида** 1% два раза с интервалом в 5 минут вызывает менее глубокую, чем циклопентолат 1%, циклоплегию [73, 74].

- Рекомендуется использовать #атропин** 1% у детей, начиная с 7 лет, и у молодых взрослых с миопией с целью создания условий максимальной циклоплегии в особых и экспертных случаях [1, 70, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для достижения максимальной циклоплегии #атропин** 1% закапывают дважды в день в течение 3 дней, на четвертый день #атропин** закапывают 1 раз за 1 - 2 часа до осмотра врача-офтальмолога [70]. К инстилляциям #атропина** 1% прибегают в случаях, когда использование циклопентолата 1% и тропикамида** 1% невозможно вследствие аллергии или иных причин, либо циклопентолата 1% и тропикамида** 1% не вызывают достаточной для исследования рефракции циклоплегии. Глазные капли атропина** других концентраций не зарегистрированы в государственном реестре лекарственных средств.

- Рекомендуется, в качестве дополнительного метода рефрактометрии (A03.26.008), исследование периферической рефракции у детей с миопией с целью оценки влияния периферической рефракции на рефрактогенез, выбора оптимального метода коррекции и оценки его эффективности в динамике [76, 77, 78, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: периферическую рефракцию исследуют при проведении научных исследований для прогнозирования течения прогрессирующей миопии.

Относительная периферическая гиперметропия, или гиперметропический периферический дефокус, вызывает ускорение роста глаза и формирование миопии. Относительная периферическая миопия, или миопический периферический дефокус, тормозит рост глаза и прогрессирование близорукости [76, 77, 78, 79, 80, 81, 82].

Для определения периферической рефракции измеряют рефракцию, соответствующую периферии носовой и височной зоны сетчатки при дозированном отклонении взора на 15° или 30° в соответствующую сторону и вычитают из нее осевую (центральную) рефракцию. Алгебраическая разница указывает величину и знак периферического дефокуса [81].

Например, R_центр = - 5,0 дптр, R_периф = - 4,0 дптр. (-4,0) - (-5,0) = 1,0. Относительная периферическая гиперметропия в 1,0 дптр.

- Рекомендуется субъективное исследование аккомодации (A02.26.023) у детей старше 7 лет и взрослых с миопией с целью определения тактики лечения и коррекции, подбора аддидации и оценки их эффективности [83, 84, 85, 86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: объем абсолютной аккомодации (ОАА) - разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую (punctum remotum, p.r., PR) точки ясного зрения, выраженная в диоптриях. ОАА измеряют монокулярно.

Объем относительной аккомодации (ООА) - разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном расстоянии от глаза, выраженная в диоптриях.

ООА измеряют бинокулярно, при расположении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции для дали при наличии бинокулярного зрения.

Определяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации: максимально переносимую силу отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами текста, соответствующего остроте зрения 0,7 (текст N 4 таблицы Д.А. Сивцева). Сумма абсолютных значений положительной и отрицательной части составит ООА.

Особое значение придают положительной части относительной аккомодации - силе максимальных отрицательных линз - запас относительной аккомодации (positive relative accommodation). Его обозначают, как ЗОА. Это резервная (неизрасходованная) часть аккомодации, которая может быть потенциально использована. Снижение ЗОА свидетельствует о высоком риске возникновения и прогрессирования миопии. Повышение ЗОА - благоприятный критерий при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии.

Отрицательная (израсходованная) часть относительной аккомодации, определяемая с помощью положительных линз, также имеет диагностическое значение.

При чтении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции аметропии отрицательная часть относительной аккомодации должна быть равна 3,0 дптр. Более низкие значения свидетельствуют о гипокоррекции (то есть неадекватной коррекции) имеющейся миопии или спазме аккомодации, более высокие значения - о гиперкоррекциимиопии. В обоих случаях требуется уточнение объективной циклоплегической рефракции.

Нормальные возрастные значения ЗОА и ОАА представлены в таблице 3.

Таблица 3. Возрастные значения показателей аккомодации в норме

Значения величины ЗОА более 5,0 дптр всегда оказываются завышенными. Получение завышенных значений ЗОА свидетельствует о диссоциации между аккомодацией и конвергенцией, исключении одного глаза из акта чтения и дальнейшей регистрации скорее абсолютной, нежели относительной аккомодации [83, 88].

- Рекомендуется использовать объективные методы исследования аккомодации (A02.26.023) у детей и взрослых с миопией в качестве дополнительных с целью детального изучения функции аккомодации и определения тактики коррекции, лечения и объективной оценки их эффективности в динамике [71, 83, 88, 89, 90, 91, 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: методы основаны на объективной регистрации изменений динамической рефракции в ответ на изменение аккомодационной задачи - объективного аккомодационного ответа (ОАО). У пациентов с прогрессирующей миопией ОАО обычно снижен. Повышение ОАО является благоприятным критерием при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии [88, 89].

Используют методы объективной аккомодометрии, компьютерной аккомодографии и динамической ретиноскопии (скиаскопии). [88, 89, 90, 91, 92].

Объективная аккомодометрия позволяет исследовать ОАО, который измеряют в условиях эмметропизации на различных расстояниях. При бинокулярной фиксации измеряют бинокулярный аккомодационный ответ (БАО), при монокулярной - монокулярный аккомодационный ответ (МАО) [89].

Компьютерная аккомодография позволяет графически зарегистрировать изменение рефракции глаза при предъявлении зрительного стимула на разных расстояниях в виде столбиковой диаграммы. Кроме величины аккомодационного ответа на предъявленный стандартный стимул, прибор осуществляет анализ аккомодативных микрофлюктуаций методом трансформации Фурье. Метод компьютерной аккомодографии позволяет не только количественно, но и качественно оценить функцию цилиарной мышцы и контролировать ее состояние в процессе лечения [91, 92].

- Рекомендуется исследование бинокулярного взаимодействия у детей и взрослых с миопией: определение характера зрения, гетерофории (A02.26.024), исследование конвергенции (A02.26.026), определение соотношения АК/А, исследование подвижности глаза (A02.26.028), при сопутствующем косоглазии - измерение угла косоглазия (A02.26.010) с целью выявления, оценки в динамике сопутствующих миопии функциональных нарушений и определения тактики лечения и коррекции [1, 67, 93, 94, 95, 96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется ультразвуковое исследование глазного яблока (A04.26.002), ультразвуковая биометрия глаза (A04.26.004) или оптическая биометрия глаза (A05.26.007) у детей с миопией и риском ее развития и у взрослых с прогрессирующей миопией с определением ПЗО и определение акустической плотности склеры (АПС) у детей (A12.26.017) с целью диагностики близорукости, контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости, прогнозирования периферических дистрофий и определения показаний к склеропластике [78, 96, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Определение ПЗО рекомендуется в качестве основного метода исследования и проводится не реже 1 раза в год. Определение АПС рекомендуются в качестве дополнительного метода исследования.

Определение ПЗО имеет диагностическое значение в дифференциальной диагностике миопии со спазмом аккомодации.

- Рекомендуется биомикроскопия глаза (A03.26.001) у детей и взрослых с миопией с целью выявления сопутствующих патологических изменений переднего отрезка глаза, противопоказаний к контактной коррекции зрения и функциональному лечению [1, 67, 68, 96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется офтальмоскопия (A02.26.003) центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза с использованием прямой и обратной офтальмоскопии, в том числе, бинокулярной, биомикроскопии глазного дна (A03.26.018), осмотра периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана (A03.26.003), биомикрофотографии глазного дна с использованием фундус-камеры (A03.26.005.001), локализация разрывов сетчатки (A03.26.017), оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (A03.26.019) у детей и взрослых с миопией с целью раннего выявления патологических изменений сетчатки, симптомов дегенеративной миопии, определения тактики ведения пациентов: назначения консервативного лечения и/или необходимости лазеркоагуляции дистрофических зон и разрывов сетчатки, хирургического лечения [1, 32, 33, 34, 52, 53, 54, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется у детей и взрослых с миопией проводить офтальмоскопию (A02.26.003) центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза при каждом осмотре с целью выявления свойственных миопии дистрофических изменений на глазном дне [1, 32, 33, 34, 52, 53, 54, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: дистрофические изменения периферических и центральных отделов сетчатки служат непосредственной причиной снижения и утраты зрительных функций при осложненной миопии, нередко приводят к развитию отслойки сетчатки [52, 53, 54, 55, 98, 109]. Дистрофические изменения в центральных отделах глазного дна встречаются: в детском возрасте только при врожденной миопии (лаковые трещины, монетовидные кровоизлияния и неоваскулярные мембраны); в подростковом возрасте (после 14 лет) при врожденной и раноприобретенной миопии; при так называемой школьной миопии миопическая макулопатия встречается только у взрослых, обычно после 30 лет [52, 54, 55].

ПВХРД при всех формах миопии развиваются уже в детском возрасте, и их частота достоверно нарастает с увеличением возраста, степени и скорости прогрессирования миопии, размеров глазного яблока, длительности течения заболевания. "Пик накопления" ПВХРД у детей и подростков - возраст 11 - 15 лет, когда их частота увеличивается в 3 - 4 раза. Наиболее частая локализация решетчатой дистрофии и разрывов сетчатки - верхние отделы височной половины глазного дна, а также зоны 11 - 13 и 5 - 7 часов. Именно эти отделы глазного дна требуют особенно тщательного осмотра при офтальмоскопии [53, 54, 109].

- Рекомендуется перед проведением офтальмоскопии (A02.26.003) использовать комбинации тропикамида + фенилэфрина в качестве мидриатического средства при диагностических офтальмологических процедурах закапывая по 1 - 2 капли за 15 - 30 минут до процедуры взрослым со стабильной близорукостью с целью достижения мидриаза [106, 107, 108, 114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется использовать классификацию ПВХРД Е.О. Саксоновой с соавторами для пациентов с миопией при ПВХРД с целью определения тактики лечения [52, 55, 67, 115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: классификация Е.О. Саксоновой с соавторами [52] более удобна для клинических и научных целей, используется для описания глазного дна при миопии [53, 55, 67, 115] и распространена в нашей стране шире, чем более подробная классификация W.L. Jones, 2006 [32]. Классификация ПВХРД Е.О. Саксоновой с соавторами представлена в таблице 4.

Таблица 4. Классификация ПВХРД Е.О. Саксоновой с соавторами

- Рекомендуется офтальмотонометрия у детей и взрослых с миопией (A02.26.015) с целью выявления открытоугольной глаукомы и иных сопутствующих миопии патологических изменений [116, 117, 118, 119].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: для измерения внутриглазного давления у детей и взрослых проводят: тонометрию по Маклакову (под местной анестезией); пневмотонометрию (используют для скрининга); импрессионную тонометрию, тонометрию по Гольдману (под местной анестезией); пальпаторное ориентировочное измерение или транспальпебральную тонометрию (при неосуществимости перечисленных выше методов [120, 121].

Величина внутриглазного давления по Маклакову возрастает приблизительно на 0,5 мм рт. ст. в год в период от рождения до 12 летнего возраста, увеличиваясь от 12 2 мм рт. ст. при рождении до 18 3 мм рт. ст. к 12 годам. Прогрессирование миопии может протекать на фоне значений ВГД, соответствующих верхней границе нормы (18 - 22 мм рт. ст. - 31% случаев), средним нормальным значениям (17 - 14 мм рт. ст. - 49% случаев) и нижней границе нормы (13 - 8 мм рт. ст. - 20%).

При высоких значениях ВГД (24 - 28 мм рт. ст. по Маклакову) детям и взрослым с прогрессирующей близорукостью, взрослым старше 40 лет с прогрессирующей миопией при любых значениях ВГД необходимо проведение кератопахиметрии (A03.26.011). В 98% случаев определяется увеличение центральной толщины роговицы до 550 мкм и более. В таких случаях коррекция показателей офтальмотонуса не требуется. В 0,5 - 1% случаев у подростков с миопией и центральной толщиной роговицы 550 мкм и менее повышение офтальмотонуса может свидетельствовать о юношеской глаукоме [116, 117].

- Рекомендуется периметрия статическая (A02.26.005) и компьютерная периметрия (A03.26.020) у детей с миопией старше 7 лет и у взрослых с целью выявления и мониторинга сопутствующих миопии патологических изменений [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется исследование аккомодации (A02.26.023) путем определения тонуса аккомодации у детей и взрослых молодого возраста с миопией, у детей с высоким риском развития миопии с целью прогнозирования развития и прогрессирования миопии и оценки эффективности лечения [56, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: привычный тонус аккомодации (ПТА), или тоническая аккомодация, - разница между манифестной и циклоплегической рефракцией.

Тонус покоя аккомодации (ТПА) - состояние оптической установки глаза в отсутствие зрительного стимула.

Положительный ПТА свойствен гиперметропическим глазам и способствует полной или частичной компенсации гиперметропии за счет напряжения аккомодации с целью четкого видения. Отрицательный ПТА (манифестная рефракция слабее циклоплегической) изредка - в 5% встречается в миопических глазах [122]. Для измерения ПТА проводят авторефрактометрию либо сравнивают значения субъективной коррекции в естественных условиях и в условиях циклоплегии. Высокие значения ПТА свидетельствуют о ПИНА и ассоциируются с потенциально высоким темпом прогрессирования миопии. Измерение ТПА рекомендуется в качестве дополнительного метода исследований. Высокие значения ТПА также ассоциируются с более высоким темпом прогрессирования миопии. Снижение ПТА и ТПА после лечения - благоприятный критерий для прогноза дальнейшего течения миопии [56].