6. Организация оказания медицинской помощи

Помощь больным с КР должна складываться из нескольких этапов (табл. 14), включая доврачебный, первичный медико-санитарный и специализированный уровни организации помощи. Пациенты с деменциями нуждаются в долговременной медицинской помощи и уходе, включающих бытовую и социальную реабилитацию.

Таблица 14. Характеристика этапов организации помощи больным с когнитивными расстройствами

--------------------------------

[1] утверждена постановлением правительства РФ от 01.12.2015 N 1297 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Доступная среда" на 2011 - 2020 годы"

Ведение пациентов с когнитивными нарушениями требует мультидисциплинарной оценки и лечения. Во многих странах работа с этой целевой группой возлагается на так называемые "клиники памяти" (Memory clinic), что облегчает раннюю диагностику, лечение и наблюдение за пациентами с недементными когнитивными нарушениями или начальными стадиями деменции в амбулаторных условиях.

Впервые "кабинеты памяти", "клиники памяти" появились в странах Западной Европы, США, Австралии при больницах и особенно при университетских клиниках примерно в 70-е годы прошлого века. В Великобритании деятельность "клиник памяти" тесно ассоциирована с сетью первичной медико-санитарной помощи и социальных служб. Министерство здравоохранения Великобритании разработало Национальную стратегию по борьбе с деменцией, в которой отражено, что в структуре каждой специальной службы здравоохранения, оказывающих помощь пожилым, должна быть "клиника памяти" [631]. В соответствии с ключевыми направлениями развития здравоохранения в мире, которое ставит своей целью не просто увеличение продолжительности жизни, но курс на активное долголетие пожилых людей, программы клиник памяти так же ориентированы не только на профилактику развития деменции, но и на улучшение качества жизни лиц пожилого возраста.

Международный опыт свидетельствует о ключевой роли клиник памяти в выявлении и лечении когнитивных нарушений [632]. В нашей стране так же реализован проект "Клиника Памяти" - программа нейрокогнитивной реабилитации пациентов с начальными проявлениями когнитивных нарушений. Разработанная Программа, значительно отличается от специализированных реабилитационных мероприятий для пациентов с когнитивными расстройствами, которые имеются в настоящее время в других странах. За рубежом основной акцент в работе клиник и кабинетов памяти направлен на диагностику и медикаментозную терапию пациентам с уже сформировавшейся деменцией. В организованной Клинике памяти разработана программа для следующих моделей пациента: синдром умеренных когнитивных расстройств и легкой степени деменции.

Оптимальная длительность курса составляет 6 недель.

Реабилитационная программа представлена групповыми занятиями с пациентами, проводимыми специалистами полипрофессиональной бригады, в состав которой входят: врач-психиатр, медицинский психолог, специалист по адаптивной физической культуре, может включаться так же врач-психотерапевт.

Программа реабилитации включает когнитивные тренинги, психотерапию, адаптивную физическую культуру и медикаментозную терапию.

Когнитивные тренинги проводятся с пациентами два - три раза в день. Длительность одного занятия 50 - 60 минут.

Тренинги сформированы с акцентом на конкретную психическую функцию: память, внимание, мышление, речь. При этом, несмотря на акценты, в каждом занятии предусматриваются упражнения на все основные психические функции.

Комплекс занятий когнитивных тренингов направлен на активацию энергетических процессов организма, коррекцию функционального статуса всех отделов головного мозга, межполушарного взаимодействия. Это способствует поступательному восстановлению навыков внимания, мнестических процессов, зрительного и слухового гнозиса, восстановлению пространственных представлений и кинетических процессов.

Психотерапия представлена одной сессией в день, проводится врачом-психотерапевтом или психологом. Психотерапия включает методы когнитивно-поведенческой, телесно-ориентированной, терапии творческим самовыражением, нервно-мышечной релаксации и когнитивной психодрамы.

Задачей психотерапевтических занятий является снижение уровня деструктивных эмоциональных состояний (страх, тревога, гнев, обида), формирование навыка адекватного принятия дискомфортных эмоциональных переживаний.

Психолог совместно с социальным работником ежедневно проводят с пациентами Когнитивную разминку (активный отдых).

Занятия Адаптивной физической культурой проводятся инструктором ЛФК, длительность занятия - по 30 минут. Нагрузка на занятиях зависит от возраста, физического состояния, перенесенных травм и заболеваний у пациента. На основании шкалы Бартел занятия проводятся в тренирующем (85 - 102 балла), либо в щадящем режиме (70 - 85 баллов).

Результатом программы психосоциальной терапии и нейрокогнитивной реабилитации пациентов с легкими когнитивными расстройствами является улучшение когнитивных функций, восстановление или формирование недостаточных, или утраченных в результате болезни когнитивных навыков, улучшения социального функционирования и качества жизни.

Следует иметь в виду, что госпитализация пациентов старшего возраста может негативно отражаться на течении КР, особенно деменции, приводить к нарастанию их тяжести, сопровождаться развитием делирия. Таким образом, подобные меры не должны приниматься без отчетливой необходимости. У пациентов с деменцией показания для госпитализации регламентируются Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 02.07.1992 N 3185-1. Они могут быть также обусловлены:

1) необходимостью выполнения стационарного обследования с целью уточнения диагноза;

2) острым нарастанием тяжести КР, делирием, другими психотическими состояниями и нарушениями поведения;

3) невозможностью купирования в амбулаторных условиях соматических или психических расстройств, социально опасного поведения.